Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable ?

Les règles en vigueur d'une complémentaire santé responsable

C'est en 2005 que la complémentaire santé responsable a été créée. L'objectif de ce type de contrat de complémentaire santé était d'inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés, mais aussi de leur offrir une meilleure protection. Depuis le 31 décembre 2017, tous les contrats signés sont des contrats responsables.

Qu'est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Pour mémoire, le parcours de soins coordonnés permet un meilleur suivi médical. C'est aussi une solution pour réduire les dépenses de l'Assurance maladie en empêchant les assurés de prendre des rendez-vous chez des spécialistes qui ne seraient peut-être pas utiles aux yeux du médecin traitant.

Aussi, ce parcours impose aux patients de prendre rendez-vous chez leur médecin qui déterminera si des examens complémentaires sont nécessaires. Il existe toutefois des exceptions. Des spécialistes tels que les gynécologues ou encore les ophtalmologues peuvent être consultés directement.

Qu'est-ce qu'un contrat de complémentaire santé responsable ?

Pour être considéré comme responsable, le contrat signé avec votre mutuelle doit répondre à certaines obligations :

• un remboursement optimal est proposé dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés.

Cela signifie que le ticket modérateur doit être pris en charge à 100 %, l'Assurance maladie remboursant 70 % tandis que la mutuelle prend à sa charge 30 %. Aussi, pour un acte médical sans dépassement d'honoraires, la complémentaire santé responsable supprime le reste à charge ;

• la mutuelle ne peut vous rembourser la franchise de 1 € qui est appliquée sur les consultations et de 0,50 € sur les médicaments ;
• en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne peut en aucun cas prendre en charge les frais supplémentaires ;
• prise en charge du forfait hospitalier sans limitation de durée. Aussi, les frais non remboursés par l'Assurance maladie sont pris en charge (chambre, repas, etc.) ;
• prise en charge à 100 % des paniers en optique, prothèses dentaires et audioprothèses dans le cadre du 100 % santé ;
• respect d'un plafond de remboursement concernant les équipements d'optique et d'aides auditives à tarifs libres. Des plafonds sont également appliqués sur les dépassements d'honoraires des praticiens qui ont fait le choix de ne pas adhérer à l'OPTAM. L'option tarifaire maîtrisée permet de limiter le montant des dépassements d'honoraires et d'offrir aux assurés un meilleur remboursement de leurs dépenses.

Contrat de complémentaire santé responsable et solidaire

Si le contrat de mutuelle peut être responsable, il peut également être qualifié de solidaire. Pour qu'il soit considéré comme tel, votre contrat doit être signé sans examen médical préalable. De plus, vos cotisations ne peuvent évoluer en fonction de votre état de santé, même si vos dépenses sont alourdies par un problème majeur (cancer, etc.).

Peut-on moduler un contrat de complémentaire santé responsable ?

Oui, bien évidemment. Le contrat responsable implique de bénéficier de garanties minimales dès lors que vous respectez le parcours de soins. Il est toutefois possible d'aller bien plus loin que cela.

Il vous suffit de faire un comparatif des offres des mutuelles santé pour découvrir la variété des formules. L'objectif est de pouvoir proposer des complémentaires santé véritablement adaptées à tous les profils. Un jeune de 20 ans n'a pas les mêmes besoins qu'un senior. Une famille n'a pas les mêmes attentes qu'un célibataire.

Et il en va de même pour des personnes qui portent des lunettes et celles qui n'en portent pas. Chaque assuré a des besoins spécifiques qui doivent être pris en compte au moment de choisir une mutuelle santé.

De ce fait, si tous les contrats sont responsables, ils n'offrent pas les mêmes garanties. Vous êtes libre de souscrire une formule plus complète. Cela permet de choisir des renforts pour les remboursements optiques et dentaires notamment, qui sont très mal pris en charge par l'Assurance maladie. C'est aussi une solution pour bénéficier de remboursements pour les médecines douces qui, elles, ne sont absolument pas remboursées par la Sécurité sociale.

Combien coûte une complémentaire santé responsable ?

C'est une question à laquelle il est malheureusement impossible de répondre. Pourquoi ? Tout simplement parce que le prix est défini par plusieurs facteurs.

En premier lieu, c'est votre âge qui va déterminer le prix de votre mutuelle santé. Comme toute assurance, la mutuelle doit mettre en place une grille tarifaire en fonction du risque.

De ce fait, elle considère qu'un senior paiera plus cher qu'un jeune. En effet, il est plus probable que les dépenses d'un senior soient plus importantes, les remboursements de la mutuelle seront de ce fait plus élevés.

Ensuite, naturellement, c'est la nature des garanties qui impactera le prix de votre complémentaire santé responsable. Si vous souscrivez un contrat de base avec des remboursements simples, vous paierez moins cher. Si vous choisissez une formule complète avec une prise en charge des dépassements d'honoraires, des médecines douces, de la chambre particulière ou encore des verres complexes, vous paierez plus cher.

Comment trouver une complémentaire santé responsable pas chère ?

Si le prix augmente en fonction de l'âge et du niveau des garanties, payer cher n'est plus une fatalité depuis l'avènement du comparateur de mutuelle santé.

Cet outil en ligne est gratuit et sans engagement, il vous promet de faire de belles économies. Faire un comparatif permet de trouver le meilleur rapport qualité/prix. En effet, les mutuelles étant libres de fixer leurs tarifs comme elles l'entendent, il est toujours possible de trouver un contrat moins cher à garanties égales.

En comparant les offres, il est donc tout à fait possible d'être parfaitement couvert tout en respectant votre budget. Et sachez que si vos revenus sont modestes, vous pourriez peut-être prétendre à la complémentaire santé solidaire qui propose une mutuelle gratuite ou avec une cotisation faible.

La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » quant au respect du parcours de soins coordonnés. La définition d'une "mutuelle responsable" reste cependant floue pour beaucoup d'entre vous. Nous vous expliquons ce qu'est un contrat de complémentaire santé responsable et ce que cela implique pour vous.