Comment fonctionne une assurance de responsabilité civile médicale ?

En France, une vingtaine d'acteurs généralistes ou spécialistes proposent des assurances responsabilité civile médicale aux professionnels de la santé. La responsabilité civile médicale revêt une dimension particulière : les professionnels de santé ont en effet l'obligation de réparer un dommage causé par la mauvaise exécution d'un contrat de soins, qu'ils soient eux-mêmes à l'origine des dommages ou que ces dommages aient été causés par des personnes dont ils sont responsables (salariés, étudiants).

RCM et multirisque professionnelle

La responsabilité civile médicale est souvent intégrée à la multirisque professionnelle qui regroupe la couverture de la responsabilité et de l'ensemble des biens du professionnel libéral. L'assurance de responsabilité civile médicale est assortie d'une protection juridique : en cas de réclamation d'un patient, l'organisme d'assurances met à la disposition de l'assuré des juristes spécialisés qui mettent en œuvre les moyens nécessaires pour tenter d'aboutir à une solution amiable au litige. Lorsque des juridictions sont saisies, des avocats spécialisés sont chargés de défendre les intérêts de l'assuré et les frais de procédure sont pris en charge par l'assurance professionnelle dans une certaine limite. La protection juridique peut aussi intervenir dans les litiges de la vie privée. Certains assureurs intègrent une garantie de protection de l'image au contrat. Elle intervient en cas d'atteinte à la réputation sur Internet (dénigrement, injures, etc.).

Faire jouer la concurrence

Afin d'obtenir la couverture la mieux adaptée à un tarif compétitif, il est recommandé de faire jouer la concurrence entre assureurs et de relire avec attention le contrat avant de finaliser la souscription. En outre, veiller à bien prendre connaissance des exclusions car l'assureur peut y déterminer une limite au nombre de litiges pour lesquels il interviendrait au cours d'une même année. Il est à noter que l'Assurance maladie accorde des aides au financement de l'assurance responsabilité civile médicale à des médecins libéraux exerçant une spécialité à risques (21 spécialités retenues) dans des établissements de santé publics ou privés à condition que le professionnel s'engage dans une démarche d'accréditation auprès de la Haute Autorité de Santé (Voir le site Internet de l'Assurance maladie à ce sujet https://www.ameli.fr/paris/medecin/exercice-liberal/vie-cabinet/installation-liberal/assurances/assurance-rcp).

Lourdes sanctions

Si un professionnel de santé reçoit des patients sans avoir souscrit cette protection, il s'expose à de lourdes sanctions (amende pouvant aller jusqu'à 45 000 €, interdiction d'exercer, auxquelles s'ajoutent d'éventuelles suites au civil ou judiciaires) et il prend le risque d'avoir à payer des dommages et intérêts de sa poche s'il est reconnu responsable suite à une mise en cause. Même si c'est préférable, les praticiens travaillant dans un établissement public de santé ne sont pas tenus de contracter une assurance responsabilité civile sauf s'ils y exercent une activité privée car il revient aux organismes employeurs de supporter cette responsabilité et de souscrire une assurance en tant que personne morale.

Plafonds élevés

La loi détermine des plafonds de garantie pour la responsabilité civile médicale, c'est-à-dire des montants maximaux que l'organisme d'assurance s'engage à prendre en charge en cas de sinistre. Ils sont de 8 millions € par sinistre et de 15 millions € par année d'assurance. Les plafonds sont élevés parce que l'indemnisation des victimes repose sur le principe de la réparation intégrale. En effet, les sinistres les plus graves peuvent générer de lourdes charges à cause de répercussions importantes et irréparables sur le mode de vie des victimes (perte d'autonomie, handicap, par exemple).

Envolée du coût des sinistres graves

Concernant les risques des professionnels de santé dans leur pratique, les 1 % des sinistres les plus graves représentent jusqu'à 10 % du coût total des indemnisations pour les assureurs. Est considéré comme un sinistre grave, celui dont l'indemnisation dépasse 200 000 €. Les sinistres graves ont été moins fréquents en 2022 mais leur coût est de plus en plus important, a observé l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR)*. Au cas où une indemnisation dépasserait le montant maximal pris en charge par l'assurance d'un professionnel de santé, un fonds de garantie des accidents médicaux disponible pour l'ensemble des professionnels de santé prend le relais. Ce fonds est alimenté par une cotisation versée annuellement par chaque professionnel de santé exerçant en libéral.

Déclenchement de la garantie

Une assurance de responsabilité civile médicale intervient lorsqu'une faute est prouvée, si celle-ci a entraîné un préjudice et si le lien entre la faute commise par le professionnel et le préjudice subi par le tiers (le patient) est avéré. Toutefois, un professionnel de santé a une obligation de moyen mais pas de résultat. En moyenne, sur 100 professionnels de santé, 1,02 % déclarent un sinistre par an à leur assureur au titre de la responsabilité civile médicale, toujours selon l'ACPR. Parmi les spécialités médicales les plus à risques, la gynécologie obstétrique, l'anesthésie-réanimation ou la réanimation médicale et la chirurgie se situent en tête.

Enfin, si un professionnel de santé libéral a des difficultés à trouver une assurance RCM car il s'est vu opposer le refus de deux assureurs en raison d'une sinistralité élevée, il peut se tourner vers le Bureau central de Tarification (BCT) qui interviendra entre lui et un assureur pour fixer le tarif de la police.

*Voir à ce sujet le « rapport sur les données relatives à l'assurance de responsabilité civile médicale – exercice 2022 » publié par l'ACPR le 25 mars 2024