Qu'est-ce qu'une assurance santé ?
Une assurance santé, aussi appelée mutuelle ou complémentaire santé, est un contrat visant à prendre en charge les dépenses non remboursées en totalité par la Sécurité sociale. Elle peut aussi rembourser des soins non couverts par l'Assurance Maladie, à l'image des médecins douces. Certaines assurances complémentaires santé incluent des services : prestations d'assistance, prévention, téléconsultation, deuxième avis médical, etc.
Assurance santé : quelle différence entre un contrat individuel et collectif ?
Il existe deux grands types d'assurances santé : le contrat individuel et le contrat collectif.
Contrat d'assurance santé individuel
Tout le monde a la possibilité de souscrire un contrat d'assurance santé à titre individuel. En cas de besoin, vous avez le droit de rattacher des ayants droit à votre mutuelle santé individuelle. Si vous respectez les conditions, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire (C2S). Elle est soit gratuite, soit à moins de 1 € par jour et par personne.
Un contrat d'assurance santé individuel peut être souscrit auprès de plusieurs organismes :
- Une mutuelle ;
- Une compagnie d'assurances ;
- Une institution de prévoyance, relevant du Code de la Sécurité sociale ;
- Une banque.
Contrat d'assurance santé collectif
Avant de choisir une mutuelle santé, informez-vous auprès de votre employeur. En effet, il peut vous proposer un contrat collectif plus avantageux. Sauf exception, vous êtes obligé d'y adhérer. Vous n'avez pas de démarche à mener. L'entreprise se charge de négocier le contrat de mutuelle d'entreprise avec l'organisme assureur. De votre côté, la seule chose à faire est de compléter le bulletin d'adhésion, puis de le transmettre à votre employeur.
La couverture des ayants droit (enfants, conjoint) peut être incluse ou non. Dans tous les cas, votre employeur est tenu de financer au moins la moitié de votre cotisation. En outre, le contrat d'assurance santé collectif doit prendre en charge un panier de soins minimal.
Bon à savoir : Votre contrat de travail est suspendu (départ en retraite, licenciement, etc.) ? Vous pouvez avoir droit à la portabilité de votre mutuelle collective. Si vous respectez les conditions, cela vous permet de continuer à être couvert après avoir quitté l'entreprise.
Contrat d'assurance complémentaire santé : quelles sont les garanties offertes ?
L'objet d'une mutuelle est de rembourser vos dépenses de santé. Si le contrat est « responsable », le niveau de prise en charge est réglementé. En plus du remboursement de vos soins, l'assurance santé peut proposer des garanties de prévoyance et/ou des prestations complémentaires.
Le remboursement des soins
Le niveau de remboursement de vos dépenses de santé diffère selon les contrats. Certaines mutuelles santé prennent seulement en charge le ticket modérateur sur la base du tarif de convention (TC) de la Sécurité sociale. Seuls les honoraires et les soins ne dépassant pas le TC du régime obligatoire vous sont remboursés. D'autres assurances santé offrent une couverture plus étendue, allant au-delà des dépenses de santé courantes. Vous bénéficiez par exemple de meilleurs remboursements en cas d'hospitalisation.
En optant pour une couverture complète, vous profitez d'une prise en charge totale ou partielle des dépassements d'honoraires. Vous êtes aussi mieux remboursé sur les lentilles de contact, prothèses dentaires, aides auditives, médecines douces, etc. Attention, des exclusions de garanties peuvent être incluses dans les conditions générales. Lisez-les attentivement avant de signer votre contrat d'assurance complémentaire santé.
La plupart du temps, les assurances santé prévoient une prise en charge pour les soins suivants :
- L'hospitalisation médicale ou chirurgicale ;
- Le forfait journalier hospitalier : 20 € en hôpital ou clinique, 15 € dans le service psychiatrique d'un établissement de santé ;
- La chambre particulière ;
- Les consultations de généralistes ou spécialistes ;
- Les médicaments ;
- Les analyses médicales ;
- Les radios ;
- L'optique ;
- Les soins et prothèses dentaires ;
- L'orthopédie ;
- Les aides auditives.
Bon à savoir : Dans votre tableau de garanties, les remboursements sont exprimés soit en pourcentage (BR, BRSS, PMSS ou PASS), soit en forfait annuel, soit en frais réels (FR). Une garantie à hauteur de 200 % BR signifie que votre prise en charge totale (Sécurité sociale + assurance santé) peut atteindre 100 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance Maladie.
Le contrat d'assurance santé dit « responsable »
La majorité des contrats d'assurance santé, individuels comme collectifs, sont dits « responsables ». Ils vous permettent de bénéficier du dispositif 100 % Santé (audition, optique, dentaire). Les conditions de prise en charge sont fixées réglementairement. Les voici :
- 100 % de la base de remboursement (BR) de l'Assurance Maladie pour les honoraires du médecin ;
- Prise en charge totale du forfait journalier (sans limites de durée) et du ticket modérateur en cas d'hospitalisation ;
- 100 % BR pour les soins dentaires courants : consultations, détartrage, traitement de caries. La couronne métallique est remboursée jusqu'à 290 €, la couronne en céramique jusqu'à 500 €, le bridge céramique jusqu'à 1465 €, un dentier complet jusqu'à 1100 € ;
- 100 % BR pour l'optique, avec la prise en charge d'une paire de lunettes une fois tous les 2 ans, et d'une monture à hauteur de 100 € maximum ;
- 100 % BR pour les appareils auditifs. Les aides auditives de classe 1 sont remboursées jusqu'à 1 700 € ;
- Prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les médicaments à service médical rendu (SMR) majeur.
Attention : Certains frais ne sont pas remboursés, même si votre contrat d'assurance santé est responsable. Il s'agit par exemple de la participation forfaitaire ou des franchises médicales.
Les garanties de prévoyance
Pour compléter votre contrat d'assurance santé individuel, votre assureur peut vous proposer des garanties de prévoyance : garantie incapacité temporaire, invalidité, etc. Si vous êtes affilié à une mutuelle collective, votre employeur a peut-être souscrit un régime de prévoyance complémentaire. Il couvre les risques incapacité, invalidité et décès.
Des prestations d'assistance peuvent aussi être intégrées dans un contrat de complémentaire santé : garde d'enfants, rapatriement, aide-ménagère, garde d'animaux, soutien scolaire, etc. Elles sont d'un grand secours en cas d'hospitalisation. Les mutuelles offrent souvent à leurs adhérents des services, comme le deuxième avis médical, la téléconsultation ou encore l'affiliation à un réseau de soins.
Quelles sont les caractéristiques d'un contrat d'assurance santé ?
Les cotisations à un contrat d'assurance santé varient en fonction de différents facteurs : niveau de remboursement, étendue des garanties, lieu de résidence, âge de l'assuré.
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Avant de souscrire une mutuelle, renseignez-vous bien sur le délai de carence. Durant cette période, allant de quelques jours à un an, certaines prestations ne sont pas couvertes par l'assureur. Aucune prise en charge n'est possible. Un délai de carence de 6 mois peut par exemple être appliqué pour les soins dentaires ou de 9 mois pour la chambre particulière.
Soyez attentif au tiers payant. Les assureurs signent parfois des conventions avec des professionnels de santé pour vous éviter d'avoir à avancer les frais. Si vous consultez des médecins ou des généralistes, passez des radios ou achetez des médicaments régulièrement, le tiers payant est très utile.
La franchise et le délai de carence sont des éléments propres à toutes les assurances, y compris l’assurance santé ! Les assureurs et mutuelles utilisent également ces éléments du contrat, qu’il convient de connaitre pour pouvoir bien évaluer les devis d’assurance proposés qui comportent ces facteurs influant sur le remboursement.
