Remboursements, tableau des garanties : bien comprendre son contrat de mutuelle

Que contient un contrat de mutuelle santé ?

Au moment de souscrire une mutuelle santé, vous signez un contrat. Ce document contient l'ensemble des informations en lien avec vos garanties, vos remboursements ou encore le montant de vos cotisations.

Votre contrat de complémentaire santé est accessible depuis votre espace client. Il vous suffit de vous connecter sur le site ou l'application mobile de votre organisme de mutuelle à l'aide de votre identifiant et de votre mot de passe. Si vous avez souscrit en agence, votre conseiller vous a certainement remis un exemplaire papier de votre contrat. Vous ne parvenez pas à le retrouver ? Pas de panique, vous pouvez demander une copie à votre mutuelle en agence, par téléphone, e-mail ou courrier.

Parmi les renseignements clés contenus dans un contrat de complémentaire santé, nous retrouvons :

• Vos informations personnelles : coordonnées, numéro de contrat, date d'effet, date de naissance, numéro de Sécurité sociale ;
• Les bénéficiaires : vous, vos ayants droit (conjoint, enfants, etc.) ;
• Le tableau des garanties, avec le détail des remboursements pour chaque poste de soins ;
• Le montant des cotisations. Si vous avez souscrit une couverture santé individuelle, les primes sont entièrement à votre charge. En cas de souscription d'un contrat collectif, votre employeur finance au moins 50 % de votre cotisation ;
• Le mode de règlement : prélèvement automatique sur votre compte bancaire ou votre paie, virement, chèque bancaire ;
• Les conditions générales.

À savoir : Au besoin, vous pouvez modifier vos informations personnelles en contactant votre assureur par téléphone, par courrier, en agence, ou via la messagerie sécurisée sur votre espace client. L'ajout de bénéficiaires est aussi possible, en suivant la procédure prévue au contrat. Il en est de même pour les garanties. Les assureurs acceptent généralement de revoir les garanties à la hausse en cours de contrat. Ce n'est pas toujours le cas si vous désirez réduire votre couverture. Attention, la modulation des garanties est envisageable seulement dans le cas où vous seriez couvert par une mutuelle individuelle. Vous n'avez pas la possibilité de modifier les garanties d'une mutuelle collective.

Comment se présente le tableau de garanties ?

Dans votre tableau de garanties, vous retrouvez les remboursements de votre mutuelle pour chacun des postes de soins. La prise en charge varie selon la formule/le niveau de garanties choisi lors de la souscription de votre contrat de complémentaire santé.

Les principaux postes de soins sont :

• L'hospitalisation : honoraires et actes techniques, radiologie, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière, etc. ;
• Les soins courants : honoraires médicaux généralistes/spécialistes, honoraires paramédicaux, séances avec des psychologues, radiologie, matériel médical, etc. ;
• L'optique : équipement 100 % Santé (classe A), équipement à tarif libre (classe B), lentilles, chirurgie corrective de l'œil, etc. ;
• Le dentaire : soins dentaires, Inlay-Onlay, prothèses dentaires 100 % Santé, couronne, implant dentaire, orthodontie, etc. ;
• Les aides auditives : équipement 100 % Santé (classe I), équipement classe II ;
• La prévention/médecines douces : vaccins, contraceptifs, sevrage tabagique, ostéopathie, sophrologie, etc. ;
• Les prestations complémentaires : assistance, prime naissance ou adoption, cure thermale, etc.

Part Sécurité sociale : comment fonctionne le remboursement de l'Assurance Maladie ?

Une partie de vos dépenses de santé est remboursée par l'Assurance Maladie. Sa prise en charge peut être exprimée en taux de remboursement ou bien en base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS).

Taux de remboursement des actes et soins médicaux pris en charge par l'Assurance Maladie

La Sécurité sociale applique des taux de remboursement en fonction de la nature des actes médicaux. Attention, ils peuvent être minorés si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés. Par exemple, pour la consultation d'un généraliste, le taux de remboursement est de 30 % au lieu de 70 %.

Les taux de remboursement diffèrent selon le régime et votre situation personnelle :

• Régime général de l'Assurance maladie. Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste, le taux de remboursement est de 70 %. Il s'élève à 60 % pour la consultation d'un kiné ou encore 80 % pour les frais d'hospitalisation ;
• Bénéficiaire du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ou de l'Allocation de solidarité pour les personnes âgées (Aspa). Pour la consultation d'un médecin généraliste, le taux est de 80 %. Il s'élève à 80 % pour la consultation d'un kiné ou encore 80 % pour les frais d'hospitalisation ;
• Régime local d'Alsace-Moselle. Pour la consultation d'un médecin généraliste, le taux est de 90 %. Il s'élève à 90 % pour la consultation d'un kiné ou encore 100 % pour les frais d'hospitalisation ;
• Autre caisse d'Assurance Maladie (Mines ou Employés de notaire). Dans le cas de la CANSSM, les taux de remboursement sont de 100 % pour tous les actes. Pour la CRPCEN, ils sont définis par l'article 69 du décret n°90-1215 du 20 décembre 1990.
• Personne atteinte d'une affection de longue durée (ALD) ou femme enceinte : taux de remboursement à 100 %.

Bon à savoir : Est-ce que la Sécurité sociale prend en charge les dépassements d'honoraires ?
La réponse est non. L'Assurance Maladie ne rembourse jamais les dépassements d'honoraires. Pour rappel, ils peuvent vous être facturés si vous consultez un médecin ou un spécialiste du secteur 2 ou du secteur 3.

Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS)

L'Assurance Maladie vous rembourse en se basant sur les tarifs conventionnels ou tarifs de responsabilité, et non sur vos frais réels. La base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) pour une téléconsultation est par exemple de 25 €. Elle est de 42,50 € pour la consultation d'un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue. Enfin, elle est de 46 € pour la première consultation de santé sexuelle.

Prenons l'exemple d'une consultation chez un médecin généraliste du secteur 1. Vous réglez 25 €. La base de remboursement est de 25 €. Le montant remboursé par l'Assurance Maladie (après déduction de la participation forfaitaire de 1 €) s'élève à 16,50 €.

Ticket modérateur, forfaits, franchises

La Sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge. Il s'agit de :

• Le ticket modérateur. Il représente la part de dépenses restant à régler après remboursement de l'Assurance Maladie, et avant déduction de la participation forfaitaire. Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste, il s'élève à 7,50 € : tarif conventionnel de 25 € - taux de remboursement de 70 % (17,50 €).
• Le forfait de 24 € pour certains actes considérés comme lourds ;
• La participation forfaitaire de 19,61 € ou « forfait patient urgences (FPU) » si vous passez aux urgences sans être hospitalisé ;
• La participation forfaitaire de 1 €, déduite de chaque consultation ou acte médical (limitée à 50 € par an et par personne) ;
• Les franchises médicales (plafonnées à 50 € par an et par personne). Elles sont de 0,50 € par boîte de médicaments, 0,50 € par acte paramédical, 2 € par transport sanitaire ;
• Le forfait hospitalier, de 20 € par jour en hôpital ou clinique, et 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Part mutuelle : comment fonctionne le remboursement de la complémentaire santé ?

La mutuelle santé complète la prise en charge de la Sécurité sociale, si le taux de remboursement n'est pas de 100 %. Les garanties viennent soit en déduction, soit en complément. Dans le premier cas, le remboursement de la Sécurité sociale est inclus à celui de la mutuelle. Dans le second cas, le remboursement de la complémentaire s'ajoute à celui de l'Assurance Maladie.

Il existe plusieurs modes de remboursement :

• Frais réels (FR). Votre complémentaire santé prend en charge l'intégralité des frais déboursés, dans la limite d'un plafond indiqué dans votre contrat.
• Forfait. Vous disposez d'une somme d'argent ou d'un nombre de séances, avec un plafond à l'année. Par exemple, 300 € par an pour de la médecine douce ou 45 € par séance, dans la limite de 3 par an.
• Pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS). Prenons l'exemple d'une prise en charge à hauteur de 200 % BR sur la consultation d'un généraliste. Vous payez 50 €. Le tarif conventionnel est de 25 €. Vous êtes remboursé de 16,50 € par la Sécurité sociale, et de 32,50 € par votre mutuelle. Votre reste à charge est de 1 €, correspondant à la participation forfaitaire.
• Pourcentage du plafond mensuel (PMSS) et annuel (PASS) de la Sécurité sociale. Si vous êtes remboursé à hauteur de 5 % du PMSS, la mutuelle prend en charge 183,30 €. En 2023, le PASS s'établit à 43 992 €, le PMSS à 3 666 €.

Conditions générales du contrat de mutuelle santé : les autres points à surveiller

Avant de souscrire une mutuelle santé, renseignez-vous bien sur :

• Le système de tiers payant ;
• Les services offerts : téléconsultation, deuxième avis médical, etc. ;
• Les prestations d'assistance proposées : aide-ménagère en cas d'hospitalisation, garde d'enfants, d'animaux, etc. ;
• Le délai de carence, variant de 1 à 3 mois, voire plus pour les soins onéreux ;
• Les exclusions de garanties ;
• Le réseau de soins ;
• Le délai de remboursement, entre 5 et 10 jours en moyenne ;
• Le caractère responsable ou non du contrat. Seuls les contrats responsables permettent de profiter du 100 % Santé.

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