Contrat assurance santé : tout savoir sur le questionnaire médical

Qu'est-ce qu'un questionnaire médical pour mutuelle ?

Le questionnaire médical a tendance à être de moins en moins utilisé dans le cadre de la couverture santé. Son utilisation reste toutefois fréquente, surtout pour les contrats mutuelle santé haut de gamme ou pour les seniors. Du fait de leur âge, les remboursements à effectuer sont plus élevés, d'où la méfiance des compagnies d'assurances.

Le but de ce questionnaire est de permettre à l'assureur d'évaluer le risque de santé d'un futur assuré. Il est utilisé dans le cadre de la souscription d'une complémentaire santé, mais aussi d'une assurance décès, assurance-vie, assurance emprunteur ou de prêt.

Le questionnaire santé porte sur les points suivants :

• Les activités sportives et professionnelles de l'assuré ;
• Ses antécédents médicaux ;
• Son état actuel de santé ;
• Sa situation physique: taille, âge, poids ;
• Ses traitements actuels ;
• Son statut ou non de travailleur handicapé ;
• Les examens à effectuer dans un avenir proche ;
• Sa consommation de tabac, d'alcool, etc.

Les points médicaux précis étudiés sont l'existence :

• D'une anomalie de la glycémie
• D'une maladie tumorale
• D'une atteinte psychique
• D'une maladie cardiaque ischémique
• D'une maladie de l'appareil respiratoire
• D'une maladie de l'appareil digestif ou des parois de l'abdomen
• D'une maladie des os ou des articulations.

Bon à savoir : le questionnaire médical est-il obligatoire pour adhérer à une mutuelle santé ?
Un assureur mutualisé n'a pas le droit de vous demander de remplir un questionnaire santé. Ce n'est pas le cas pour un assureur privé. Vous l'aurez compris, si vous souscrivez un contrat de complémentaire santé auprès d'une compagnie d'assurances, l'étape du questionnaire médical est souvent incontournable. Vous pouvez y échapper si le contrat est responsable ou solidaire.

Pourquoi les mutuelles demandent un questionnaire médical ?

Selon les réponses du questionnaire médical, l'assureur santé va pouvoir définir le montant de la prime ou de la cotisation. Les informations récoltées sont bien strictement confidentielles. Couvertes par le secret médical, elles sont adressées au médecin-conseil de la compagnie d'assurances. Ni l'agent général, ni le courtier, ni le conseiller n'a accès à votre rapport médical.

Toute évolution de l'état de santé doit être signifiée à l'assureur, sous peine de privation de la garantie de tout effet.

Selon les réponses apportées au questionnaire santé, l'assureur peut aller jusqu'à :

• Refuser l'adhésion à la mutuelle santé senior ou classique ;
• Refuser de couvrir les suites d'une maladie contractée avant le début du contrat d'assurance santé. La ou les maladies doivent alors être clairement précisées. Il est interdit d'exclure une maladie ouvrant droit aux prestations en nature de l'assurance maladie, qu'elle soit antérieure au contrat ou non.

Nous vous conseillons de répondre de manière honnête aux questions du questionnaire médical de la mutuelle. Une fausse déclaration non intentionnelle est susceptible d'entraîner une réduction de la prise en charge (article L.113-9 du Code des assurances, article L. 221-15 du Code de la mutualité). Cela peut aller jusqu'à l'absence totale de prise en charge, s'il s'avère que vous aviez menti en toute connaissance de cause (article L.113-8 du Code des assurances).

Bon à savoir : ai-je le droit de refuser de compléter un questionnaire médical pour souscrire une mutuelle ?
Légalement, vous n'êtes pas obligé de remplir le questionnaire santé. Si vous ne le faites pas, vous vous exposez à un refus de couverture par l'assureur privé. Pour éviter d'avoir à compléter le document, vous pouvez demander à votre médecin traitant de le faire à votre place.

Questionnaire médical mutuelle : quid des contrats collectifs ?

Dans le cadre d'un contrat collectif à adhésion facultative, l'assureur est en droit d'effectuer une sélection médicale. Pour ce faire, il fait remplir aux assurés un questionnaire de santé.

Pour un contrat de mutuelle collectif à adhésion obligatoire, c'est différent. Aucun questionnaire médical ne doit être complété par les assurés. D'après l'article 2 de la loi Evin, l'assureur santé est tenu de prendre en charge les suites d'une maladie antérieure à la souscription.

Des exceptions existent :

• Si le ou les états pathologiques antérieurs dont les suites ne sont pas prises en charge sont clairement précisés dans l'attestation d'adhésion au contrat collectif ;
• Et que la compagnie d'assurances prouve que la maladie était antérieure à la souscription de l'intéressé au contrat de mutuelle d'entreprise.

Souscrire une mutuelle senior sans questionnaire médical: c'est possible

Vous souhaitez adhérer à une complémentaire santé senior ? Vous n'avez pas envie de répondre à un questionnaire médical ? Rassurez-vous, il existe des solutions. Certaines mutuelles santé pour seniors ne sélectionnent pas leurs assurés sur la base de leur état de santé.

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