La Caisse nationale d’assurance maladie

Caisse nationale d'assurance maladie : définition

La Caisse nationale d'assurance maladie est un organisme de la Sécurité sociale. Cette dernière est divisée en 6 branches :

• La branche Famille gérée par la Caisse d'allocations familiales.
• La branche Maladie gérée par l'Assurance maladie.
• La branche Accidents du travail – maladies professionnelles gérée par l'Assurance maladie.
• La branche Retraite gérée par l'assurance vieillesse.
• La branche Autonomie gérée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.
• La branche Recouvrement gérée par l'Urssaf.

Depuis 2020, elle couvre les salariés comme les indépendants.

L'organisation des caisses primaires d'assurance maladie en France

La Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) est l'élément central. Elle est divisée en caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) implantées dans chaque département de France.

Quelles sont les différentes caisses primaires d'assurance Maladie en France ?

Il existe en France 102 CPAM réparties sur tout le territoire. La caisse primaire d'assurance maladie est l'interlocuteur local des Français pour les besoins suivants :

• Maladie.
• Maternité.
• Invalidité.
• Décès.
• Accidents du travail et les maladies professionnelles.

Comment fonctionnent les caisses primaires d'assurance maladie ?

Les CPAM sont des organismes de droit privé exerçant une mission de service public. À ce titre, leurs salariés ne sont pas des fonctionnaires.

L'assurance maladie est financée par des cotisations sociales, des impôts et des taxes, notamment sur le tabac.

Ces différentes cotisations lui permettent d'assurer la prise en charge des frais de santé des assurés.

Quel est le rôle de la Caisse nationale d'assurance maladie ?

La Caisse nationale d'assurance maladie gère la partie santé en amont du remboursement de la mutuelle santé. Même si elle est connue pour assurer une prise en charge des frais de santé, son champ d'action est en réalité bien plus large.

Remboursements et prestations

La Caisse nationale d'assurance maladie assure le remboursement des frais de santé. Elle se base sur un tarif de convention et un taux de remboursement. Par exemple, le médecin généraliste est remboursé à hauteur de 70 % du tarif de convention, fixé à 26,50 €.

Attention, certaines dépenses de santé ne sont jamais remboursées par la CPAM. C'est le cas des médecines douces ou de certaines prothèses dentaires notamment.

Prévention et dépistage

Pour réduire les dépenses de la Sécurité sociale, la Caisse nationale d'assurance maladie exerce un rôle de prévention. Cela passe par la mise en place de nombreux dépistages (cancer du sein, du colon, etc.). L'objectif est de sensibiliser les assurés en leur permettant de devenir acteurs de leur santé.

Accompagnement et information des assurés

La Caisse nationale d'assurance maladie est aux côtés des assurés de différentes manières. Les caisses locales permettent de bénéficier d'un interlocuteur pour toutes vos demandes concernant vos remboursements, vos indemnités journalières, l'invalidité, les accidents du travail ou encore les maladies professionnelles.

La CPAM accompagne aussi les assurés via son service en ligne ameli.fr. Très complet, le site apporte de nombreuses informations aux Français sur la maladie, les remboursements, la prévention, les droits et démarches, etc.

Le compte personnel ameli.fr permet d'accéder à de nombreuses informations. Vous y retrouvez tous vos remboursements ou y effectuer de nombreuses démarches :

• Faire une demande de carte Vitale.
• Faire une demande de rattachement d'un enfant.
• Télécharger une attestation de droits.
• Consulter les actes de prévention en cours.
• Etc.

Comment être bien remboursé par l'Assurance maladie ?

Pour bénéficier de leurs droits à la Sécurité sociale en France, les assurés sont tenus de respecter plusieurs conditions. Dans un premier temps, ils doivent verser une cotisation régulière. Ils ont aussi l'obligation de respecter le parcours de soins et de déclarer un médecin traitant.

Ces conditions leur permettent de bénéficier d'une prise en charge en cas d'accident ou de maladie. Respecter le parcours de soins coordonné leur offre la possibilité d'obtenir de meilleurs remboursements. Ce parcours a été mis en place par la loi du 13 août 2004 afin de rationaliser les soins pour limiter les examens inutiles.

Pour une prise en charge optimale, présentez votre carte Vitale aux professionnels de santé. De cette manière, vous tirez parti de la télétransmission. L'Assurance maladie reçoit les informations concernant votre dépense de santé puis effectue automatiquement le remboursement sur votre compte bancaire (ou sur le compte du professionnel si vous bénéficiez du tiers payant). Ensuite, ces informations sont envoyées à la mutuelle santé. Cette dernière complète la prise en charge de la CPAM selon les garanties de votre contrat.

Accidents du travail et maladies professionnelles : le rôle de la Caisse nationale d'assurance maladie

La Caisse nationale d'assurance maladie assure les risques du quotidien en matière de santé, mais aussi les risques professionnels.

Vous êtes victime d'un accident du travail ? La CPAM prend vos soins en charge à hauteur de 100 %. Si votre médecin vous donne un arrêt de travail, elle compense votre perte de salaire grâce à des indemnités journalières. En cas d'inaptitude au travail, une indemnité temporaire est également prévue.

En cas de maladie professionnelle, vos frais de santé sont aussi pris en charge à 100 %. Une fois de plus, vous percevez des indemnités journalières dont le montant est déterminé selon votre salaire de base.

Quels sont les enjeux de la Caisse nationale d'assurance maladie ?

Si le système de santé français est l'un des plus performants, la Caisse nationale d'assurance maladie a pour mission de le préserver. Cela passe par une adaptation constante aux nouveaux enjeux d'une société en pleine évolution. Le vieillissement de la population est un défi majeur avec des dépenses plus lourdes à assumer. Le développement des maladies chroniques est aussi un enjeu de taille. Elles représentent une dépense de 112 milliards d'euros.

Devant assurer les droits de 66 millions de personnes, la CPAM mise aujourd'hui de plus en plus sur la prévention, à titre personnel et dans le milieu professionnel, pour réduire son déficit estimé à 11,1 millions d'euros en 2023.