Prise en charge d'un enfant non inscrit sur mon contrat de mutuelle

Question de Victoire H. (Epinal, 88)

Bonjour. J'ai souscrit une mutuelle à qui j'ai envoyé tous les documents pour que mes trois enfants mineurs soient couverts également. Quand ils m'ont renvoyé le contrat, je n'ai pas vu que l'un de mes fils n'était pas sur le contrat, contrairement à ma demande initiale et alors que j'avais envoyé les bons documents. Il s'est fait hospitaliser ce mois-ci, dois-je considérer que ma mutuelle ne me remboursera rien... ? Merci.

Erreur de la mutuelle sur le contrat : quels impacts pour le remboursement ?

La mutuelle a commis une faute car elle a oublié de faire figurer un de vos enfants, suite à l'envoi de tous vos documents. En vertu de l'article 1315 du Code civil, la charge de la preuve revient au demandeur. Il vous appartient donc de prouver que vous avez envoyé tous les documents et que la non-retranscription de votre enfant dans votre contrat est une faute de votre mutuelle. La meilleure solution est de contacter votre mutuelle afin de lui expliquer la situation pour que le problème puisse se résoudre à l'amiable.

Pour le remboursement, étant donné que votre enfant hospitalisé ne figure pas sur le contrat, la mutuelle famille ne prendra pas en charge le remboursement. Néanmoins, comme elle a commis une faute dans la retranscription de votre contrat, elle devrait modifier le contrat pour y inclure votre enfant, ce qui permettra tout de même votre remboursement.

En résumé Il est conseillé de faire modifier le contrat en réclamant bien que l'ajout de l'enfant soit rétroactif c'est-à-dire que sa présence sur le contrat soit effective du jour ou vous avez souscrit le contrat. A défaut d'une telle souscription, les frais d'hospitalisation n'entreront pas dans le champ des remboursements.