Je bénéficie de la prise en charge à 100 % ai-je besoin d’une mutuelle ?

Quand est-on pris en charge à 100 % ?

Le remboursement à 100 % des frais médicaux par l'Assurance Maladie est possible si vous souffrez d'une ALD (affection longue durée). Attention, cette ALD doit figurer sur la liste ALD 30, 31 ou 32 selon le Code de la Sécurité sociale.

L'ALD exonérante est une affection grave ou chronique nécessitant un traitement prolongé et une thérapie très coûteuse. Dans ce cas, vous bénéficiez d'une exonération du ticket modérateur. La mise en place de la prise en charge à 100 % se fait dans le respect d'un protocole de soins établi par le médecin traitant et les autres médecins concernés par votre pathologie.

Si vous souffrez d'une ALD non exonérante, la prise en charge n'est plus intégrale. Le ticket modérateur reste à votre charge.

Quels sont les frais médicaux non remboursés dans le cadre d'une ALD ?

Souffrir d'une ALD exonérante permet d'obtenir un remboursement total de ses dépenses uniquement pour les frais de santé liés à l'ALD.

Par exemple, si vous avez eu un cancer de la prostate, tous les examens liés à la prostate et au suivi de votre pathologie sont remboursés à 100 % par la Sécurité sociale. Si vous allez faire une IRM du foie, cette dépense est remboursée normalement par l'Assurance Maladie.

En ALD, il y a finalement peu de frais de santé remboursés intégralement. Si vous allez chez le dentiste ou chez votre généraliste pour une angine par exemple, le remboursement de l'Assurance Maladie est identique à celui des autres assurés.

Lorsque la Sécurité sociale rembourse à 100 %, ce pourcentage est défini par rapport au tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Si votre spécialiste pratique des dépassements d'honoraires, ils ne sont jamais remboursés par le régime obligatoire.

La consultation chez le médecin, même dans le cadre d'une ALD, vous impose de payer la participation forfaitaire d'un euro.

Les raisons de souscrire une mutuelle, même quand on est à 100 %

Vous l'aurez compris, souscrire une complémentaire santé, même en ALD, est indispensable. Seuls certains soins très spécifiques sont remboursés à 100 %. Pour la plupart de vos dépenses de santé vous aurez besoin d'un complément de prise en charge.

• Les consultations chez le médecin sans lien avec l'affection longue durée ne sont pas remboursées à 100 %. Le ticket modérateur reste à votre charge.
• Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. De nombreux spécialistes appartiennent au secteur 2 et pratiquent des dépassements d'honoraires parfois très élevés.
• L'Assurance Maladie ne rembourse pas le forfait journalier hospitalier de 20 euros.
• La prise en charge de l'optique, des prothèses dentaires et auditives par la Sécurité sociale est très faible. Certaines dépenses ne sont jamais prises en charge à l'image des implants ou encore de l'orthodontie.
• La Sécurité sociale ne rembourse pas les médecines douces.
• L'Assurance Maladie ne rembourse pas la chambre particulière.
• Les médicaments non liés à l'ALD ne sont pas pris en charge.

Comment bien choisir sa mutuelle en ALD ?

Lorsque vous êtes en ALD avec une prise en charge à 100 % des frais liés à cette affection, vous devez faire le choix de la meilleure mutuelle. Hospitalisation, consultations de spécialistes de secteur 2, autres soins courants, votre reste à charge peut malgré tout être très élevé. Il est donc important de bien comparer les offres et de sélectionner la mieux adaptée à votre profil. Différents éléments sont à étudier avant toute souscription d'une mutuelle santé pour bénéficier des meilleures garanties.

• Le taux de remboursement. Une prise en charge à 100 % n'est pas toujours suffisante. Vous consultez des professionnels de santé pratiquant des dépassements d'honoraires ? Vous aurez besoin d'un contrat de complémentaire santé offrant des remboursements à hauteur de 150, 200, voire 250 %.
• Les forfaits de prise en charge. Pour l'optique, le dentaire ou encore l'audition, un forfait est mieux adapté. La Sécurité sociale offrant un faible remboursement pour de nombreuses dépenses, préférez un forfait élevé et cohérent par rapport aux frais engagés habituellement pour des lunettes ou des prothèses dentaires.
• Le forfait médecine douce. Il peut s'agir d'un forfait annuel ou d'un forfait par séance avec un nombre de séances plafonné chaque année.
• Le montant pris en charge par la mutuelle santé pour la chambre particulière et autres frais de confort (télévision, etc.).
• La prise en charge des vaccins non remboursés par la Sécurité sociale.
• L'accès au tiers payant pour éviter des avances de frais.
• L'appartenance à un réseau de soins pour bénéficier de tarifs plus attractifs afin de réduire votre reste à charge.
• Le délai de carence s'appliquant en début de contrat. Ils ne permettent pas d'être remboursé pour certaines dépenses lourdes (optique, prothèses dentaires, hospitalisation, etc.).

Puis-je être en ALD et bénéficier de la CSS ?

Oui, il est tout à fait possible de bénéficier de la CSS (complémentaire santé solidaire) et d'être en ALD. Cela ne change rien à la prise en charge à 100 % pour toutes les dépenses de santé liées à votre affection longue durée. La seule différence réside dans le prix de votre mutuelle santé. La CSS est gratuite pour les ménages très modestes et payante (mais son tarif est plafonné) pour les revenus modestes.

Les autres cas d'exonération du ticket modérateur

Les personnes en ALD ne sont pas les seules à bénéficier d'une prise en charge à 100 %. D'autres profils sont concernés par cet avantage.

• Les femmes enceintes à partir du 6^e mois de grossesse jusqu'au 12^e jour après l'accouchement.
• Les nouveau-nés pour leurs frais d'hospitalisation dans les 30 jours suivant leur naissance.
• Les personnes bénéficiant de soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle.
• Les personnes victimes d'un acte de terrorisme.
• Les femmes bénéficiant d'une contraception hormonale d'urgence.
• Les enfants et jeunes adultes de 3 à 24 ans pour les examens de prévention bucco-dentaire M'T dents.
• Etc.

Comparez les mutuelles pour payer moins cher

Puisqu'il est nécessaire de souscrire une mutuelle santé, même en ALD, nous vous proposons d'utiliser notre comparateur de mutuelles santé en ligne. En comparant les différentes mutuelles, vous étudiez les contrats, mais aussi les garanties incluses. L'objectif est de faire des économies en souscrivant un contrat offrant un prix plus attractif à garanties équivalentes. Faites une demande de devis simplement en ligne et assurez-vous de faire le meilleur choix pour réduire votre reste à charge.