Mutuelle EHPAD

Qu'est-ce qu'un EHPAD et à quelles personnes s'adressent ces établissements ?

Les EHPAD sont des maisons de retraite médicalisées. Elles accueillent des personnes ayant besoin d'aide et de soins quotidiennement. Les établissements assurent un accompagnement global. Il comprend l'hébergement, la restauration, l'entretien du linge, les animations, les soins médicaux et paramédicaux. En contrepartie, les résidents règlent une facture chaque mois, avec une partie hébergement et une partie dépendance1.

Pour être admis en EHPAD, vous devez avoir au moins 60 ans, même si des dérogations sont possibles2. Les structures, qui hébergent le plus souvent de 50 à 120 résidents3, sont équipées pour accueillir différents niveaux de dépendance. La grille AGGIR classe les personnes en 6 groupes4. Le GIR 1 représente la dépendance la plus lourde, le GIR 6 correspond à une personne encore autonome.

Bon à savoir : L'admission simplifiée

Dans plus de 70 départements, vous pouvez utiliser la plateforme ViaTrajectoire afin de faire votre demande d'admission. Le service en ligne vous permet de remplir un seul dossier, puis de l'envoyer en un clic à plusieurs établissements. Consultez les fiches des EHPAD sur l'annuaire du site pour-les-personnes-agees.gouv.fr pour savoir si l'option est disponible dans votre région.

Pourquoi est-il important de souscrire une complémentaire santé en EHPAD ?

Contrairement à une idée reçue, résider en EHPAD ne dispense pas d'avoir une mutuelle santé. Si l'établissement prend en charge les soins de nature médicale collectifs grâce au financement de l'Assurance Maladie, la situation est différente pour les soins personnels.

• Les consultations, soins médicaux externes sont remboursés à 70 % par la Sécurité sociale5.
• L'hospitalisation est prise en charge à 80 %, laissant 20 % à votre charge6.
• Les frais d'optique, d'audiologie, dentaires, souvent très onéreux, sont faiblement remboursés (hors 100 % Santé). Par exemple, 1,70 % sur une monture, 3,75 € par verre de lunettes7.

Même avec une affection de longue durée (ALD), seuls les soins liés directement à la pathologie sont remboursés à 100 %. Les remboursements de l'Assurance Maladie couvrent seulement une partie des dépenses de santé.

Bon à savoir : Les délais de carence

Ces périodes d'attente avant la prise en charge effective des soins peuvent varier de 1 à 12 mois selon les garanties. Mieux vaut anticiper la souscription d'une mutuelle senior avant l'entrée en établissement afin de les éviter. Certaines complémentaires proposent la suppression des délais de carence, une option à privilégier pour une protection immédiate.

Quels sont les soins pris en charge en maison de retraite par la Sécurité sociale ?

Le système de prise en charge des soins en EHPAD fonctionne sur deux niveaux.

Les soins collectifs de l'établissement. L'Assurance Maladie verse directement à l'EHPAD un « forfait soins ». Il couvre :

• Les interventions du personnel soignant (infirmiers, aides-soignants).
• Les soins quotidiens dispensés au sein de l'établissement.
• La coordination médicale par le médecin coordonnateur.
• Le matériel médical collectif.

Les soins personnels des résidents. Leur prise en charge dépend du type d'EHPAD.

• Dans les établissements en « tarif soin partiel » (la majorité), les résidents payent leurs frais médicaux personnels comme à domicile.
• Dans les EHPAD en « tarif soin global », l'Assurance Maladie verse une enveloppe supplémentaire. Elles couvrent certains frais comme les consultations de médecins généralistes.

Prenez le temps de vous renseigner sur le type de tarification de l'EHPAD avant l'admission d'un proche. Certains établissements proposent des conventions avec des professionnels de santé (ophtalmologues, dentistes) et, parfois, des tarifs négociés. Ils peuvent faciliter l'accès aux soins spécialisés.

Quel est le rôle des mutuelles au sein des EHPAD ?

Concrètement, une mutuelle senior couvre le ticket modérateur (les frais non remboursés par la Sécurité sociale) et les dépassements d'honoraires des spécialistes. Elle intervient aussi pour le forfait journalier hospitalier et la chambre individuelle, des dépenses fréquentes chez les seniors.

Certains contrats incluent le remboursement mutuelle de dispositifs médicaux comme les fauteuils roulants ou déambulateurs, voire des médecines douces. Elles contribuent au bien-être des résidents.

Les mutuelles ne prennent jamais en charge les frais d'hébergement en EHPAD. Elles se concentrent exclusivement sur les dépenses de santé. Il est nécessaire de bien distinguer ces deux aspects lors de l'entrée d'un proche en établissement.

Est-ce obligatoire d'avoir une mutuelle santé quand on est EHPAD ?

Si les salariés du secteur privé bénéficient d'une mutuelle obligatoire, les résidents en EHPAD sont libres de souscrire ou non une assurance santé. Même si elle est facultative, une complémentaire est fortement recommandée compte tenu des coûts élevés des soins non couverts par la Sécurité sociale.

Avant l'entrée en EHPAD, il est judicieux d'examiner votre contrat actuel afin de vérifier son adéquation avec vos nouveaux besoins. Si vous bénéficiez d'une mutuelle d'entreprise, la loi Evin vous permet de la conserver après votre départ en retraite10, avec toutefois des garanties et tarifs susceptibles d'évoluer.

Bon à savoir : Comparez les mutuelles et économisez en moyenne 415 € par an

Notre outil de comparaison analyse plus de 3 200 formules pour vous proposer la mutuelle la plus adaptée aux besoins des seniors en EHPAD. Avec une note de satisfaction de 4,7/5 basée sur 917 avis, vous bénéficiez d'un service fiable et d'un devis gratuit en moins de 2 minutes. Dans un contexte où les dépenses de santé sont importantes, l'économie moyenne de 415 € par an peut faire une réelle différence afin de maintenir un budget équilibré.

Existe-t-il des aides autres que les mutuelles pour les seniors entrant en EHPAD ?

L'allocation personnalisée d'autonomie (APA)11 en établissement constitue un soutien majeur pour les personnes de plus de 60 ans en perte d'autonomie (GIR 1 à 4). Elle couvre une partie du tarif dépendance. Son montant varie en fonction du niveau de perte d'autonomie et des ressources de la personne. L'établissement concerné est obligatoirement localisé en France. Il doit héberger plus de 25 personnes âgées. En dessous de ce seuil, vous pouvez solliciter l'APA à domicile.

Les aides au logement représentent un appui financier important. Selon le conventionnement de l'établissement, vous pouvez bénéficier soit de l'aide personnalisée au logement (APL), soit de l'allocation de logement social (ALS)12. Les aides, calculées en fonction de vos ressources, réduisent le coût de l'hébergement en EHPAD. Réalisez une simulation sur le site de la caisse d'allocations familiales (CAF).

Pour les personnes aux revenus modestes, l'aide sociale à l'hébergement (ASH)13 peut prendre en charge tout ou partie des frais non couverts par les ressources du résident. Elle est récupérable sur succession et implique souvent une contribution des obligés alimentaires (enfants, petits-enfants). L'aide peut aussi financer le tarif dépendance des résidents en EHPAD14.

Sur le plan fiscal, les résidents imposables bénéficient d'une réduction d'impôt de 25 % des frais d'hébergement et de dépendance. Elles sont plafonnées à 10 000 €, soit jusqu'à 2 500 € d'économie par an15.

Enfin, sous conditions de ressources, le chèque énergie peut être utilisé en EHPAD. Son montant est directement déduit du tarif hébergement16.

Pour ceux qui rencontrent des difficultés à financer leur mutuelle senior, il existe la complémentaire santé solidaire (C2S). Elle prend en charge les consultations, médicaments, dispositifs médicaux, la plupart des lunettes, prothèses dentaires, auditives. Pour y accéder, vous devez être assuré social et respecter les plafonds de ressources. Selon votre situation, elle peut être gratuite ou coûter moins de 1 € par jour17. Évaluez vos droits sur le site de l'Assurance Maladie.

Questions fréquentes sur la mutuelle EHPAD