Comment fonctionne le remboursement des frais de santé ?
Lorsque vous effectuez des dépenses de santé, vous pouvez bénéficier de plusieurs niveaux de remboursement.
- Dans un premier temps, l'Assurance Maladie vous rembourse en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et du taux qu'elle prend en charge (par exemple 70 % pour la consultation d'un médecin).
- Dans un second temps, la mutuelle santé vient compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Le niveau de prise en charge va dépendre des garanties de votre contrat de complémentaire santé.
Afin d'obtenir un remboursement de la Sécurité sociale, deux solutions s'offrent à vous :
- vous donnez votre carte Vitale ;
- le médecin vous remet une feuille de soins à envoyer à la Sécurité sociale.
Ensuite, l'information est télétransmise à la complémentaire santé qui va procéder au remboursement de vos dépenses de santé directement sur votre compte bancaire.
Concernant les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, vous devez envoyer une facture acquittée du spécialiste à la mutuelle santé.
Bon à savoir : respecter le parcours de soins coordonnés s'impose afin d'espérer un remboursement optimal. Dans le cas contraire, le remboursement de la Sécurité sociale est plus faible.
Pourquoi prendre une mutuelle pour le remboursement des frais de santé ?
L'Assurance Maladie ne prend pas en charge toutes les dépenses de santé. Hors cas exceptionnels, elle rembourse seulement un pourcentage de la base de remboursement, le taux de remboursement étant variable selon la dépense de santé.
La mutuelle est indispensable à quatre titres :
- elle procède au remboursement du ticket modérateur, à savoir la différence entre la BRSS et le remboursement de la Sécurité sociale ;
- si un médecin conventionné de secteur 2 a facturé des dépassements d'honoraires et que votre contrat de mutuelle prévoit leur prise en charge, elle réduit votre reste à charge. Les dépassements d'honoraires n'étant jamais pris en charge par l'Assurance Maladie ;
- vous ne pouvez espérer aucun remboursement de l'Assurance Maladie concernant les médecines douces, l'orthodontie adulte, certains vaccins, le forfait hospitalier, la chambre particulière, etc. Seule la mutuelle, selon votre contrat, peut vous rembourser ;
- le remboursement de la Sécurité sociale est très faible pour certaines dépenses comme l'optique (lunettes), le dentaire (notamment sur les prothèses dentaires) ou encore les prothèses auditives.
Que rembourse une mutuelle santé ?
Le remboursement de la mutuelle santé varie selon les contrats ainsi que les garanties souscrites. Toutefois, certaines règles s'appliquent à tous les contrats.
- Toute mutuelle responsable doit rembourser a minima le ticket modérateur.
- La mutuelle ne rembourse pas la participation forfaitaire d'un euro pour les consultations et les actes réalisés par un médecin conventionné généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.
Le calcul du remboursement de la mutuelle
Le calcul du remboursement de mutuelle se fait différemment selon les contrats et les garanties, trois solutions peuvent être proposées :
- au forfait : cette pratique concerne bien souvent l'optique, le dentaire, l'auditif et les médecines douces. Ici, pas besoin de calcul du remboursement de la mutuelle, tout est inscrit noir sur blanc ;
- aux frais réels : seuls les meilleurs contrats de mutuelle santé proposent une prise en charge aux frais réels. Cela ne concerne pas toutes les garanties. Cela signifie que la mutuelle va compléter le remboursement de la Sécurité sociale et rembourser la dépense réellement effectuée, vous n'avez pas de reste à charge ;
- en pourcentage : la mutuelle propose un taux de remboursement en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Le taux de remboursement minimal est de 100 %. Avec un taux supérieur, vous pouvez espérer une prise en charge des dépassements d'honoraires d'un médecin généraliste ou d'un spécialiste.
Exemples de remboursement de la mutuelle en pourcentage
Voici un exemple afin de mieux comprendre comment votre mutuelle peut vous rembourser.
| Remboursement | Médecin conventionné de secteur 1 | Médecin conventionné de secteur 2 | Appendicectomie |
|---|---|---|---|
| Honoraires | 25 € | 70 € | 600 € |
| Base de remboursement | 25 € | 23 € | 286,86 € |
| Taux de remboursement de la Sécurité sociale | 70 % | 70 % | 80 % |
| Remboursement de la Sécurité sociale | 16,50 € | 15,10 € | 229,49 € |
| Remboursement total avec mutuelle à 100 % | 24 € | 22 € | 286,86 € |
| Remboursement total avec mutuelle à 200 % | 24 € | 45 € | 573,72 € |
| Remboursement total avec mutuelle à 300 % | 24 € | 69 € | 600 € |
Notez que dans cet exemple la participation forfaitaire d'un euro a été soustraite.
Exemple de remboursement de la mutuelle au forfait
Le remboursement au forfait s'applique notamment sur les frais d'optique et les prothèses dentaires. Prenons un exemple pour bien comprendre le remboursement de la mutuelle. Vous avez besoin de faire poser une couronne dentaire. Le prix est de 500 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de la base de remboursement de 120 €, soit 84 €.
- Vous avez choisi une mutuelle de base remboursant 100 €. Votre reste à charge est de 316 € (500 – 84 – 100).
- Vous avez choisi une mutuelle intermédiaire remboursant 200 €. Votre reste à charge est cette fois de 216 €.
- Avec une mutuelle plus protectrice vous proposant une prise en charge de 300 €, votre reste à charge est de 116 €.
Exemple de remboursement de la mutuelle au réel
La souscription d'une très bonne mutuelle offrant un remboursement aux frais réels permet de supprimer votre reste à charge. Par exemple, vous devez changer vos lunettes. Si le montant facturé est de 200 € ou de 500 €, peu importe la prise en charge de la Sécurité sociale, la mutuelle santé vient compléter celle-ci pour un remboursement intégral.
Prenons un autre exemple des séances de kinésithérapie :
La Sécurité sociale rembourse les séances de la kinésithérapie à hauteur de 60 % de la BRSS. Toutefois, ce remboursement peut ne pas couvrir l'intégralité des frais, surtout si le kinésithérapeute pratique des dépassements d'honoraires. Dans ce cas, la mutuelle kiné peut intervenir pour réduire, voire éliminer, votre reste à charge. Par exemple, pour une séance de kiné facturée à 30 € avec une BRSS à 22 €, la Sécurité sociale vous remboursera 13,20 € (60% de 22 €). Si votre mutuelle propose un remboursement à 200 % de la BRSS pour les séances de kiné, elle remboursera un complément de 22 €, ne vous laissant qu'un reste à charge de 4,80 €.
Cette solution est très protectrice, mais elle reste assez rare et surtout très coûteuse. Elle est à envisager uniquement si vous avez différentes dépenses de santé très lourdes que vous ne pouvez pas assumer.
Quel est le délai de remboursement par la mutuelle ?
Le délai de remboursement de la mutuelle est plus ou moins long selon la compagnie d'assurance choisie et la manière dont le remboursement est demandé.
Afin d'espérer un remboursement rapide, voici quelques conseils :
- opter pour une mutuelle santé pratiquant le tiers payant afin de ne pas effectuer d'avance de frais ou de limiter celle-ci avec un tiers payant partiel ;
- donner votre carte Vitale afin de bénéficier de la télétransmission d'informations et réduire considérablement le délai de remboursement de l'Assurance Maladie et de la mutuelle santé ;
- choisir une complémentaire santé vous proposant d'envoyer vos documents par voie digitale. Par exemple, certaines mutuelles permettent de déposer dans votre espace adhérent une facture d'ostéopathie afin d'obtenir un remboursement plus rapide et éviter un envoi par La Poste.
Questions fréquentes sur le remboursement de la mutuelle santé
Comment connaître le niveau de remboursement de sa mutuelle ?
Pour connaître le niveau de remboursement de votre mutuelle santé, vous devez vous reporter au tableau de garanties fourni par votre assureur. Il vous détaille la prise en charge de chaque dépense de santé et indique le taux de remboursement ou le forfait dont vous bénéficiez.
Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?
Le calcul du remboursement de la mutuelle se fait par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, pour une dépense de 25 € avec un taux de remboursement de 200 %, vous pouvez espérer un remboursement jusqu'à 50 € (moins la participation forfaitaire.
Comment se faire rembourser par la mutuelle sans télétransmission ?
Si vous ne pouvez pas bénéficier de la télétransmission, vous devez envoyer votre facture directement à votre mutuelle santé afin d'obtenir un remboursement. Certaines mutuelles permettent aujourd'hui d'envoyer vos documents directement sur internet ou via une application pour obtenir un remboursement plus rapide.
