Quel est le délai de remboursement des mutuelles ?

Quels sont les délais de remboursement de la mutuelle ?

Le délai de remboursement de la mutuelle diffère selon les types de soins prodigués.

Soins remboursés par la Sécurité sociale : quel délai pour se faire rembourser par sa mutuelle ?

La Sécurité sociale prend en charge une partie de certains actes médicaux, à l'image de :

• Consultation d'un médecin généraliste : taux de remboursement de 70 %.
• Consultation d'un masseur-kinésithérapeute pour une série de séances prescrites par votre médecin : taux de remboursement de 60 %.
• Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes : taux de remboursement de 70 %.
• Médicaments à service médical rendu (SMR) modéré : taux de remboursement de 30 %.
• Frais d'hospitalisation : taux de remboursement de 80 %.

Pour ces dépenses de santé, le remboursement de la mutuelle requiert plusieurs étapes :

• 1. La feuille de soins est transmise à l'Assurance Maladie. Si vous l'envoyez vous-même par courrier postal, le délai de remboursement est plus long. C'est pourquoi il est important de présenter votre carte Vitale au professionnel de santé. En plus de permettre la télétransmission de vos feuilles de soins, vous bénéficiez du tiers payant chez votre médecin et votre pharmacien.
• 2. L'Assurance Maladie vous rembourse une partie de vos frais.
• 3. Un décompte de la Sécurité sociale est adressé à votre complémentaire santé. Pour que vos décomptes lui soient directement envoyés, la télétransmission doit être activée. Si ce n'est pas le cas, vous pouvez télécharger vos décomptes de remboursement des frais médicaux en ligne, depuis votre compte Ameli. Ils sont disponibles 24 heures après le remboursement de l'Assurance Maladie. Une fois téléchargés, vous devez les transmettre par courrier, e-mail ou depuis votre espace personnel à votre mutuelle. Cela peut rallonger le délai de remboursement.
• 4. Votre mutuelle vous rembourse le ticket modérateur selon les conditions prévues au contrat. Le délai maximum de remboursement à compter de la réception des justificatifs est indiqué dans les conditions générales.

Pour vous donner un ordre d'idée sur le délai de remboursement de la mutuelle :

• Si vous présentez votre carte Vitale, vous êtes remboursé sous 10 à 15 jours.
• Avec une feuille de soins papier, vous êtes remboursé sous 15 jours à plus d'un mois.

Soins non remboursés par la Sécurité sociale : quel délai pour se faire rembourser par sa mutuelle ?

La Sécurité sociale ne rembourse pas tous les soins médicaux. C'est le cas de :

• Les médecines douces ;
• La chirurgie réfractive ;
• Les dépassements d'honoraires ;
• Les cures thermales sans prescription médicale ;
• Les implants dentaires.

Votre complémentaire santé est la seule à prendre en charge ces dépenses, selon les conditions fixées au contrat. Contrairement aux soins remboursés par la Sécurité sociale, elle n'a pas besoin d'attendre de recevoir le décompte pour vous rembourser. Ainsi, le délai de remboursement de la mutuelle est plus rapide :

• En cas de transmission de la facture acquittée des soins par e-mail, depuis votre espace client en ligne ou l'application mobile, le délai de remboursement est généralement inférieur à 5 jours.
• Si vous envoyez les justificatifs par courrier, le remboursement peut prendre plusieurs semaines, suivant la rapidité de votre complémentaire santé.

Comment accélérer le délai de remboursement de la mutuelle ?

Découvrez nos conseils pour être remboursé plus vite par votre complémentaire santé :

• Vérifiez que votre mutuelle appartient au système de télétransmission Noémie. Si c'est le cas, vos dépenses sont remboursées automatiquement. Vous n'êtes pas contraint d'envoyer les feuilles de soins et décomptes par courrier à l'Assurance Maladie. Si ce n'est pas le cas, la liaison entre la Sécurité sociale et votre mutuelle n'est pas automatique. Vous êtes obligé de transmettre vous-même les documents par courrier.
• Mettez à jour votre carte Vitale au moins une fois par an. D'autant plus si vous changez de situation personnelle ou professionnelle. Vous pouvez le faire depuis les bornes dédiées présentes dans les organismes d'assurance maladie, pharmacies et certains établissements de santé. La mise à jour permet d'actualiser les informations contenues dans la puce de votre carte Vitale.
• Présentez systématiquement votre carte Vitale lors d'une dépense médicale.
• Optez pour une mutuelle remboursant rapidement les soins. La Mutuelle Générale et SwissLife promettent par exemple des remboursements rapides, sous 48 h.
• Transmettez les factures acquittées de vos soins à votre mutuelle depuis votre espace personnel. Plus vous les envoyez rapidement, plus le remboursement est rapide. Ce n'est qu'à réception de vos documents que votre assurance santé peut traiter votre demande.

Que faire en cas de retard de remboursement de la mutuelle ?

La première chose à faire est de vérifier si l'Assurance Maladie a communiqué la feuille de soins, puis le décompte à votre mutuelle. Pour savoir si la télétransmission est activée :

• 1. Connectez-vous à votre compte ameli.
• 2. Cliquez sur la rubrique « Mes informations ».
• 3. Consultez la ligne « Organisme complémentaire ». Normalement, vous retrouvez le nom de votre mutuelle, votre n° d'adhérent et la date d'effet de votre contrat. Juste en dessous, vous voyez si la « Transmission automatique des paiements » est bien activée.

Si vous n'avez pas utilisé votre carte Vitale, assurez-vous que vous avez bien adressé les justificatifs à votre complémentaire santé.

En parallèle, jetez un œil à votre contrat. Il peut prévoir des limitations, voire des exclusions sur certaines garanties. Profitez-en pour vérifier l'existence d'un délai de carence, en particulier si votre souscription est récente. Pour les postes de soins les plus onéreux, il peut varier de quelques jours à 12 mois. Pendant cette période, l'assureur ne vous rembourse pas, même si vous cotisez.

Malgré toutes vos démarches, votre mutuelle ne vous rembourse pas ? Dans ce cas, vous pouvez faire une réclamation. Consultez le site de votre assureur ou contactez le service client pour en savoir plus sur la procédure de traitement des réclamations. En l'absence de réponse de sa part, vous pouvez faire appel au médiateur, puis en dernier recours, entamer une procédure judiciaire.

Bon à savoir : Quel est le délai maximum pour transmettre mes justificatifs et obtenir le remboursement de mes frais de santé ?
Vous disposez d'un délai de 2 ans pour demander un remboursement à la mutuelle. C'est ce qu'on appelle le délai de forclusion ou délai de prescription. Il est prévu par l'article L221-11 du Code de la mutualité. Ainsi, vos dépenses de santé datant de plus de 2 ans ne peuvent plus être remboursées si vous n'avez pas transmis les justificatifs dans le délai imparti.

Combien de temps conserver les remboursements de mutuelle ?

Le temps de conservation idéal des relevés de remboursement de soins est de 2 ans. Attention, certaines complémentaires peuvent prévoir un délai plus long. Relisez bien les conditions particulières de votre contrat.

Quel est le délai de remboursement de la Sécurité sociale ?

Le délai de remboursement de l'Assurance Maladie varie selon les frais ou prestations concernés.

Les frais médicaux

Pour vos consultations médicales, analyses, radios… la Sécurité sociale vous rembourse :

• Sous une semaine avec la carte Vitale. Grâce à la télétransmission, le professionnel de santé adresse à l'Assurance Maladie une feuille de soins électronique.
• En fonction du délai moyen de traitement de votre caisse primaire d'assurance maladie, si vous envoyez la feuille de soins papier par courrier. Pour avoir une estimation de ce délai, rendez-vous sur votre compte ameli, puis cliquez sur « Mes démarches ». Sélectionnez la rubrique « Consulter les délais de traitement de ma CPAM ». Il ne vous reste plus qu'à indiquer la date d'envoi ou de dépôt de votre feuille de soins.

Vos relevés de remboursement sont disponibles dans votre compte ameli 24 h après le versement. Si vous n'avez pas de compte ameli, ils vous sont envoyés par voie postale dans un délai de 4 mois.

Bon à savoir : Pourquoi je n'ai pas été remboursé par la Sécurité sociale ?
Plusieurs raisons peuvent justifier une absence de remboursement. Par exemple, si vous avez réalisé une dépense non prise en charge par l'Assurance Maladie, comme une séance de médecine douce. Le non-remboursement de vos frais médicaux peut aussi s'expliquer par le prélèvement de participations forfaitaires et/ou de franchises. Pour vérifier cette éventualité, consultez vos décomptes dans la rubrique '"Mes paiements" de votre compte ameli. Au besoin, prenez contact avec votre caisse primaire d'assurance maladie pour lui faire part de votre problème de remboursement.

Les indemnités journalières

L'Assurance Maladie vous verse des indemnités journalières si vous êtes en arrêt de travail pour maladie, congé maternité, paternité ou adoption. Les versements ont lieu tous les 14 jours. À chaque remboursement, vos relevés sont automatiquement accessibles sur votre compte ameli.

Les pensions d'invalidité

La pension d'invalidité vous est versée tous les mois. Sur votre compte ameli, vous avez la possibilité de télécharger vos relevés de versement des 6 derniers mois.

Les rentes d'incapacité permanente

Vous percevez votre rente d'incapacité permanente :

• Tous les trimestres, si votre taux d'incapacité n'excède pas 50 %.
• Tous les mois, s'il dépasse 50 %.

Comme pour la pension d'invalidité, vos relevés des 6 derniers mois sont accessibles via votre compte ameli.