Prix et remboursements consultation ophtalmologue

Quand prendre rendez-vous chez un ophtalmo ?

Dès lors que vous sentez que votre vue baisse ou si vous souffrez de migraine en fin de journée, il est important d'aller consulter un ophtalmologue. De fait, si vous ne préservez pas de suite votre vue, celle-ci va se dégrader plus rapidement. Si la consultation chez un ophtalmo n'est pas longue, il n'en est pas de même pour la prise de rendez-vous. En effet, la France manque de spécialistes, certains vous demandent d'attendre un an. Or, en un an, votre vue a le temps de se dégrader, n'attendez pas pour prendre rendez-vous et tentez votre chance auprès de plusieurs ophtalmologues.

Le prix d'une consultation chez l'ophtalmo

Le prix d'une consultation chez l'ophtalmo dépend du secteur de convention.

Ophtalmo secteur 1

Les médecins de secteur 1 sont conventionnés, le prix de la consultation chez votre ophtalmo correspondra à la base de remboursement de la Sécurité sociale de 30€.

Ophtalmo secteur 2

Si vous consultez un spécialiste de secteur 2, il peut déterminer ses propres tarifs et ainsi pratiquer des dépassements d'honoraires.

Les dépassements d'honoraires correspondent au prix facturé au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il existe deux types de dépassements d'honoraires :

• l'ophtalmologue de secteur 2 adhérent OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) va appliquer des dépassements d'honoraires limités ;
• l'ophtalmologue de secteur 2 non adhérent OPTAM va, quant à lui, fixer de manière totalement libre ses tarifs.

Quel remboursement par la Sécurité sociale pour une consultation d'ophtalmo ?

L'ophtalmologue est un spécialiste de la médecine. Il fait partie des médecins que l'on peut consulter librement, sans suivre le parcours de soins coordonnés dans le cas où vous le consultez pour la prescription et le renouvellement de lunettes. C'est aussi valable dans le cadre des actes de dépistage ou d'un suivi du glaucome ayant été déclaré par un médecin traitant.

Pour mémoire, le parcours de soins coordonnés consiste à se rendre en premier lieu chez son médecin traitant qui fera une prescription pour consulter le spécialiste.

Remboursement dans le cadre du parcours de soins coordonnés

La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est de 30 € pour un ophtalmo de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent OPTAM. Elle est de 23 € pour un ophtalmo de secteur 2 non adhérent OPTAM. Elle prend en charge 70 % de cette base, à savoir 20 €.

Remboursement hors parcours de soins coordonnés

Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous ne consultez pas un ophtalmo dans le cadre du droit à l'accès spécifique, le remboursement de l'Assurance Maladie est le suivant :

• secteur 1 ou adhérent OPTAM : 30 % de 25 €, soit 6,50 € ;
• secteur 2 non OPTAM : 30 % de 23 €, soit 5,90 €.

Quel remboursement par la mutuelle santé pour une consultation d'ophtalmo ?

Dès lors que la Sécurité sociale prend en charge une partie du prix de la consultation d'ophtalmo, la mutuelle santé vient compléter le remboursement.

Dans le cas d'un spécialiste de secteur 1, aucun souci, le prix de la consultation de votre ophtalmo sera entièrement remboursé. En revanche, s'il s'agit d'un spécialiste du secteur 2, les choses sont différentes. En effet, s'il pratique des dépassements d'honoraires, vous allez avoir besoin d'une bonne mutuelle optique capable de rembourser ces dépassements.  Pour savoir si c'est le cas de votre complémentaire santé, il suffit de regarder la grille de remboursement. Sur la ligne consacrée aux spécialistes, un pourcentage est indiqué. Si vous êtes remboursé à 100 %, cela signifie que la mutuelle prend en compte uniquement la base de remboursement de la Sécurité sociale, elle ne remboursera pas le montant du dépassement.

En revanche, si vous avez souscrit une mutuelle plus importante, peut-être que celle-ci va vous rembourser 150 voire 200 % du BRSS.

Par exemple, avec une mutuelle à 150 %, la complémentaire peut rembourser jusqu'à 150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale à savoir 23 € pour un médecin de secteur. Vous pouvez ainsi être pris en charge jusqu'à 34,50 €.

Bien choisir votre mutuelle santé

Le choix de votre mutuelle est essentiel pour obtenir les meilleurs remboursements mutuelle. Ce sera d'autant plus le cas si vous devez supporter des dépenses lourdes, si vous portez des lunettes par exemple.

Voici quelques conseils afin de bien choisir votre mutuelle santé :

• étudier les garanties, puis souscrire un contrat correspondant à vos dépenses de santé ;
• étudier les niveaux de prise en charge en pourcentage ou au forfait selon les remboursements ;
• comparer les prix afin de souscrire la mutuelle santé offrant le meilleur rapport qualité/prix ;
• bien lire les conditions de votre contrat (délais de carence, exclusions, etc.).

Questions fréquentes sur le remboursement de l'ophtalmo

Comment être bien remboursé pour l'optique par la mutuelle ?

Afin d'obtenir un meilleur remboursement des consultations et des lunettes, vous devez comparer les offres. Ensuite vous pourrez trouver le contrat de mutuelle offrant la meilleure prise en charge (dépassements d'honoraires, forfait optique élevé pour les lunettes, ou encore le remboursement de la chirurgie réfractive.)

Quel est le prix de la consultation chez l'ophtalmologue ?

Le tarif des consultations varie selon le secteur de convention. En secteur 1, il correspond à la base de remboursement de l'Assurance Maladie. En secteur 2 OPTAM, les dépassements d'honoraires sont maîtrisés. En secteur 2 non OPTAM, les tarifs sont libres.

Quel remboursement pour un ophtalmo secteur 2 ?

L'Assurance Maladie rembourse, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, 70 % sur une base de 30 € pour un ophtalmologue OPTAM et de 23 € pour un ophtalmologue non OPTAM. La mutuelle vient compléter le remboursement selon le niveau des garanties souscrites.