Ophtalmologue conventionné secteur 1 : coût consultation et remboursement
Pour un simple renouvellement de lentilles ou de lunettes, pour une visite de contrôle ou au contraire pour dépister un problème de vue, vous pouvez avoir recours à un ophtalmologue. Pour bénéficier d'un remboursement optimal, vous devez respecter plusieurs conditions. Suivre le parcours de soins coordonnés, mais également avoir une mutuelle santé adaptée. Explications.
Recourir à un ophtalmologue
Commençons par une définition de ce qu'est l'ophtalmologie. L'ophtalmologie, c'est cette spécialité chirurgicale centrée sur deux domaines, à savoir la connaissance de la structure et du fonctionnement de l'œil. Un ophtalmologue peut traiter l'ensemble des affections des yeux, des paupières ou des voies lacrymales.
Les spécialistes sont nommés des ophtalmologistes ou ophtalmologues, les deux termes étant synonymes.
Recourir à un ophtalmologue est nécessaire dès l'apparition d'un trouble de la vue ou en cas de présence d'une maladie oculaire. Un ophtalmologue va en effet réaliser des examens selon vos besoins, examen de la vue, du fond de l'œil, etc. Il va alors dresser des bilans orthoptiques. Ensuite, en fonction des résultats, il est possible pour l'ophtalmologue de vous proposer des soins ou de vous prescrire un dispositif de correction de la vue (lunettes ou lentilles de contact).
L'ophtalmologue peut agir pour sauver la vue du patient en plus de prescrire un traitement face aux troubles oculaires. Il est notamment habilité à réaliser des interventions chirurgicales telles que l'opération de la cataracte et la chirurgie réfractive, quand ces dernières s'avèrent nécessaires.
À savoir : tous les ophtalmologues ne réalisent pas d'opérations. En effet, certains professionnels spécialisés en ophtalmologie médicale n'effectueront pas de chirurgie, et pourront vous orienter vers un confrère.
Ophtalmologue conventionné secteur 1 : coût d'une consultation
Tous les médecins ne possèdent pas les mêmes honoraires. Les tarifs des consultations varient selon que le professionnel soit un médecin généraliste ou spécialiste et selon son secteur.
Le secteur 1 impose des honoraires fixes et les consultations sont remboursées à hauteur de 70 %. Le secteur 2 permet des honoraires libres et la base de remboursement y est moindre. Le coût d'une consultation sera donc plus faible avec un ophtalmologue conventionné en secteur 1, à condition de respecter la bonne manière pour vous rendre chez ce spécialiste.
Accès direct avec médecin traitant déclaré
Si vous souhaitez réaliser une consultation avec un ophtalmologue, il est nécessaire de respecter le parcours de soins coordonnés. Cela signifie que vous devez en premier lieu avoir un rendez-vous avec votre médecin traitant déclaré.
C'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers ce spécialiste si vous voulez bénéficier d'un remboursement maximal tant par l'Assurance Maladie que par votre mutuelle de santé.
Il existe des exceptions à l'obligation de passer par votre médecin traitant déclaré pour pouvoir accéder ensuite à un rendez-vous avec un ophtalmologue. On parle alors d'un accès direct spécifique, si vous avez déjà déclaré un médecin traitant, et que vous souhaitez consulter un ophtalmologue pour l'une des trois raisons suivantes :
- La prescription et le renouvellement de verres correcteurs.
- La prescription et le renouvellement de lentilles de contact.
- Des actes de dépistage et suivi du glaucome.
Pour une consultation directement avec un ophtalmologue pour l'une des raisons que nous venons de citer, vous serez alors considéré comme étant à l'intérieur du parcours de soins coordonnés. Le remboursement de la part de votre mutuelle et de l'Assurance Maladie sera complet.
Hors parcours de soin avec médecin traitant déclaré
Si vous avez un médecin traitant déclaré mais que vous ne consultez pas un ophtalmologue pour les cas d'accès direct spécifique que nous venons de lister, alors vous êtes considéré comme en dehors du parcours de soins coordonnés. Vous pouvez bénéficier d'un remboursement normal mais les éventuels dépassements d'honoraires ne seront pas pris en charge.
Consultation sans médecin traitant déclaré
La consultation d'un ophtalmologue sans médecin traitant déclaré vous fait automatiquement basculer en dehors du parcours de soins coordonnés. Même si cette visite correspond à l'un des cas de l'accès direct spécifique, votre remboursement sera moindre, avec un taux passant de 70 à 30 %.
Tableau du détail du remboursement d'une consultation avec un ophtalmologue conventionné secteur 1
| Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé | |
|---|---|---|---|---|
| Accès direct spécifique (médecin traitant déclaré) | 30 € | 30 € | 70 % | 20 € |
| Hors accès direct spécifique (médecin traitant déclaré) | 33 € (maximum) | 25 € | 70 % | 16,50 € |
| Consultation sans médecin traitant déclaré | 33 € (maximum) | 25 € | 30 % | 6,50 € |
Le remboursement auquel vous pouvez avoir droit avec les ophtalmologues en secteur 1 est également accessible avec les ophtalmologues en secteur 2 qui adhèrent à l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). L'objectif est de limiter les dépassements d'honoraires et ainsi de permettre un meilleur remboursement aux patients. Vérifiez avant de prendre rendez-vous que le professionnel avec lequel vous souhaitez échanger est adhérent s'il se situe en secteur 2. Vous éviterez la mauvaise surprise d'une consultation chère et moins bien remboursée.
Ophtalmologue conventionné secteur 1 : la mutuelle santé pour un meilleur remboursement
Si vous effectuez une consultation auprès d'un ophtalmologue et que vous respectez le parcours de soins coordonnés, alors votre mutuelle santé prendra en charge l'intégralité ou une partie du ticket modérateur.
En revanche, si vous effectuez une consultation sans respecter le parcours de soins coordonnés, la partie qui n'est pas remboursée par l'Assurance Maladie peut rester totalement à votre charge, ou être prise en compte selon le degré de protection de votre contrat complémentaire.
Exemple avec une mutuelle santé et un contrat à 100 %. Vous pouvez bénéficier d'un remboursement à hauteur de la base de l'Assurance Maladie. Pour une consultation facturée 30 €, l'Assurance Maladie vous remboursera 20 €, et votre mutuelle remboursera 10 €.
Avec une garantie à 100 %, les dépassements d'honoraires pour un ophtalmologue secteur 2 ne seront pas pris en charge. Il faudra dans ce cas avoir recours à un contrat plus protecteur, avec une garantie au-delà des 100 % de la base de remboursement. Si vous avez souvent recours à des médecins conventionnés du secteur 2 ou à des médecins non conventionnés, sachez que les dépassements d'honoraires sont fréquents. Ils ne sont pas couverts par l'Assurance Maladie. À vous donc de choisir une mutuelle santé avec un contrat très protecteur et une garantie supérieure (150 ou 200 % voire 300 % de la base de remboursement) pour bénéficier d'une couverture complète.
Il est important avant de choisir votre mutuelle santé de comparer les différentes offres disponibles sur le marché. Utilisez pour cela un comparateur de complémentaires santé afin de bien comprendre les conditions et les niveaux de garanties proposés.