Mutuelle santé aux frais réels : quelle prise en charge espérer ?

Définition de la mutuelle santé aux frais réels

La mutuelle santé aux frais réels est un contrat permettant d'obtenir une prise en charge intégrale pour un certain nombre de dépenses.

Pour mémoire, il existe trois types de remboursements avec la complémentaire santé :

• Le pourcentage : il se base sur le tarif de convention de l'Assurance Maladie, aussi nommé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
• Le forfait : il s'agit cette fois d'un montant fixe pour prendre en charge une dépense spécifique (dentaire, audition, optiques, médecine douce, etc.).
• Les frais réels avec une prise en charge totale.

Toutes les dépenses de santé ne sont pas totalement remboursées. Lorsque vous souscrivez une mutuelle santé aux frais réels, cela concerne uniquement certains frais :

• Les soins médicaux courants pour bénéficier d'une prise en charge des dépassements d'honoraires.
• L'hospitalisation (frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chirurgie, anesthésie, chambre particulière, etc.).
• Les prothèses dentaires.
• Les lunettes.
• Les prothèses auditives.
• Les médicaments, certains étant mal remboursés par la sécurité sociale et la complémentaire santé classique.

Mutuelle frais réels en cas d'hospitalisation

Le remboursement des frais réels concerne essentiellement l'hospitalisation, une dépense très coûteuse pour les assurés.

L'Assurance Maladie rembourse 80 % des frais d'hospitalisation. Cela peut paraître important, et pourtant, c'est loin d'être suffisant. De nombreux frais annexes viennent alourdir la facture finale et impacter le budget des ménages. Une mutuelle aux frais réels permet de ne pas débourser un centime lorsque vous êtes hospitalisé. La meilleure mutuelle de ce type va vous rembourser :

• Le ticket modérateur, soit 20 % des frais d'hospitalisation.
• Les dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste. Si vous êtes hospitalisé en clinique privée, la plupart du temps, ces professionnels de santé facturent un tarif bien au-delà du tarif de convention. Certains chirurgiens demandent plusieurs centaines d'euros, voire plus de 1 000 euros. Sans mutuelle aux frais réels, le risque est tout simplement de refuser les soins.
• Le forfait journalier hospitalier de 20 € n'est pas remboursé par la sécurité sociale.
• La mutuelle aux frais réels est susceptible de vous rembourser vos frais de confort (chambre particulière, télévision, téléphone, wifi, etc.).

Attention, le niveau de couverture exact reste variable selon les contrats de mutuelle santé. Prenez quelques minutes pour utiliser notre comparateur de mutuelles en ligne. De cette manière, vous serez certain de bénéficier de la meilleure prise en charge.

Différence entre mutuelle 100 % et mutuelle frais réels

Il est important de bien comprendre la différence entre ces deux notions pour vous assurer de bénéficier des meilleurs remboursements.

Le remboursement à 100 %

Vous vous dites qu'avec un remboursement à 100 % la prise en charge est optimale mais c'est loin d'être le cas.

Lors d'une prise en charge à 100 %, le remboursement est calculé par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou tarif de convention. En clair, le remboursement est calculé selon un prix défini par l'Assurance Maladie ne correspondant pas nécessairement au prix payé. Si vous consultez un professionnel de santé de secteur 1, le remboursement sera bien intégral. Avec un médecin conventionné de secteur 2 pratiquant des dépassements d'honoraires, votre reste à charge sera plus ou moins élevé.

Exemple : le tarif de convention d'un médecin généraliste est de 25 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce montant. La mutuelle rembourse le ticket modérateur, à savoir 30 %. Vous êtes donc remboursé à 100 %. Si vous consultez un médecin de secteur 2, il peut facturer des dépassements d'honoraires. Si vous payez 40 €, vous serez toujours remboursé de 25 € (moins un euro de participation forfaitaire).

Le remboursement aux frais réels

Vous pouvez espérer une prise en charge intégrale. Par exemple, si votre mutuelle vous propose un remboursement aux frais réels pour les lunettes, cela signifie que, peu importe le montant de la facture, tout est pris en charge. Vous n'avez pas de calcul à effectuer. Soyez vigilant, la mutuelle peut plafonner ces frais réels, comparez bien les offres avant toute souscription.

Comment choisir une mutuelle frais réels ?

Le choix de la mutuelle aux frais réels doit se faire selon vos besoins spécifiques. Il est nécessaire d'étudier le tableau des garanties afin de comprendre quels soins sont remboursés intégralement. Privilégiez les soins vous concernant. Par exemple, inutile de choisir une mutuelle aux frais réels pour l'optique si vous ne portez pas de lunettes. Vous allez payer plus cher pour rien.

Mais ce n'est pas tout, d'autres facteurs entrent en ligne de compte au moment de choisir votre complémentaire santé :

• Les plafonds de garanties : la mutuelle aux frais réels peut imposer des plafonds par dépense ou par an. Veillez à bien choisir un contrat d'assurance santé vous offrant les meilleurs remboursements pour réduire votre reste à charge.
• Les exclusions de garantie : certaines dépenses peuvent être exclues, il est important de bien lire les conditions générales de votre contrat avant toute souscription.
• Le niveau de couverture : pour toutes les dépenses n'étant pas concernées par les frais réels, assurez-vous de bénéficier d'une prise en charge suffisante pour compléter les remboursements de la sécurité sociale. Comparez bien les taux de remboursement et les forfaits appliqués.
• La variété des garanties : si vous êtes adepte de la médecine douce par exemple, n'oubliez pas, ces dépenses de santé ne sont pas remboursées par la sécurité sociale. Veillez à choisir une mutuelle avec un forfait médecine douce assez élevé par rapport à vos dépenses annuelles.
• Le délai de carence : un contrat de mutuelle aux frais réels peut imposer un délai de carence. Il s'agit de la période en début de contrat durant laquelle certains frais ne sont pas remboursés. Il s'agit généralement des frais les plus lourds (hospitalisation, dentaire, optique, audition). Préférez une mutuelle santé sans délai de carence.
• Le réseau de soins : pour les dépenses non prises en charge intégralement, assurez-vous de pouvoir accéder à un réseau de soins permettant de bénéficier de tarifs plus attractifs.
• Le tiers payant : lorsque vous devez régler une lourde facture, il est intéressant de bénéficier du tiers payant. De cette manière, vous ne faites pas d'avance de frais.

Quand souscrire une mutuelle frais réels ?

La souscription d'une mutuelle aux frais réels engendre des cotisations plus élevées. Les remboursements étant bien plus élevés qu'avec une mutuelle santé classique, l'organisme de mutuelle ou l'assureur se prémunit en augmentant le montant de la cotisation. Choisir une telle complémentaire santé doit être légitimé par des dépenses importantes généralement mal remboursées.

Si vous rencontrez d'importants problèmes de santé imposant des hospitalisations régulières, il peut être intéressant de vous tourner vers une mutuelle santé aux frais réels. Vous bénéficiez d'une prise en charge optimale pour ne pas mettre en péril votre situation financière. Si votre état de santé s'améliore ensuite, vous pouvez parfaitement résilier votre contrat. Ne l'oubliez pas, vous pouvez aujourd'hui résilier à tout moment après un an de contrat. Ce sera l'occasion de revenir à un contrat de complémentaire santé plus classique et moins cher.

Certains envisagent de souscrire une mutuelle aux frais réels pour mieux assumer les dépenses liées à une grossesse. Examens, hospitalisation, complications, toutes les dépenses de santé peuvent ne pas être prises en charge par une mutuelle classique. Dans ce cas, songez à choisir un contrat offrant une prime maternité.

Comparer pour souscrire la meilleure mutuelle aux frais réels

Vous souhaitez obtenir les meilleurs remboursements pour une consultation, une hospitalisation, des lunettes ou des médicaments ? Vous recherchez une mutuelle offrant en parallèle le meilleur prix ? Notre comparateur de mutuelle santé vous accompagne. Comparez les formules proposées par les différents organismes de mutuelle santé et assureurs. Dans un premier temps, vous pourrez choisir la meilleure formule selon votre profil. Une fois les meilleurs contrats sélectionnés, il ne vous reste plus qu'à comparer les tarifs. De cette manière, vous êtes certain de choisir la complémentaire santé aux frais réels offrant le meilleur rapport qualité/prix.