Quelles sont les différences entre mutuelle et complémentaire santé ?

Quelle est la différence entre une complémentaire santé et une mutuelle ?

Nous employons couramment le terme de « mutuelle santé » pour désigner la complémentaire santé proposée par un assureur. Elles ont un objectif commun : offrir à leurs assurés des avantages sociaux. Leurs similitudes s'arrêtent là. En réalité, la mutuelle est l'un des acteurs du secteur de l'assurance proposant une complémentaire santé.

Qu'est-ce qu'une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé ou société de mutuelle est une structure à but non lucratif. D'ailleurs, cela nous permet de souligner un point essentiel, nous utilisons à tort le terme mutuelle santé pour évoquer notre garantie. En réalité, la mutuelle est une structure auprès de laquelle il est possible de souscrire une complémentaire santé.

Le principe repose sur un fonctionnement solidaire :

• Les adhérents règlent une cotisation à leur mutuelle ;
• La mutuelle rembourse leurs frais de santé ;
• Les bénéfices sont partagés entre tous les adhérents.

C'est quoi une complémentaire santé ?

L'Assurance maladie ou la Sécurité sociale rembourse seulement une partie de vos frais de santé. Individuelle ou d'entreprise, une complémentaire santé permet de couvrir, en totalité ou en partie, les dépenses restant à votre charge. Autrement dit :

• Ce qu'il reste à régler une fois le remboursement par l'Assurance Maladie effectué comme le ticket modérateur ou les dépassements d'honoraires ;
• Les frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale.

Le tarif de cette couverture maladie supplémentaire varie selon des facteurs comme :

• Le niveau de couverture choisi ;
• Le montant des revenus ;
• L'âge ;
• Le statut professionnel (salarié ou non salarié) ;
• Le lieu d'habitation.

Bon à savoir : Qui a droit à la Complémentaire santé solidaire (CSS) ?
Vous êtes éligible à la Complémentaire santé solidaire si vos frais de santé sont pris en charge par l'Assurance Maladie. Vous devez avoir perçu des revenus modestes pendant l'année (12 mois) précédant l'avant-dernier mois de votre demande. Au 1^er juillet 2022, le plafond de ressources est fixé à 9751 € pour 1 personne (sans participation financière) et 12921 € (avec participation financière) en métropole.

Assurance santé, mutuelle, institution de prévoyance : comment différencier ces organismes complémentaires ?

De prime abord, nous pouvons imaginer qu'il n'y a pas de différence entre société d'assurance santé, mutuelle et institution de prévoyance. Pourtant, s'ils proposent tous la souscription à une complémentaire santé, ces assureurs se distinguent sur plusieurs points.

Les sociétés d'assurance santé

Une assurance santé est une société anonyme (SA) ou à forme mutuelle régie par le Code des assurances. Il s'agit d'une société privée à but lucratif adhérente à la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA). Ses principales ressources sont composées des primes d'assurance. L'objectif est d'obtenir des bénéfices, afin de les redistribuer aux actionnaires. Contrairement à la mutuelle santé, les adhérents n'interviennent pas dans l'entreprise. Ils n'ont aucun pouvoir de décision.

Pour souscrire une complémentaire santé auprès d'une assurance santé, il n'est pas rare de devoir remplir un questionnaire médical. Utilisé pour évaluer le risque, il porte sur votre état de santé actuel, votre âge, vos antécédents médicaux, etc. Le questionnaire de santé est quant à lui interdit dans un contrat de « mutuelle santé ».

Attention, tout mensonge sur ce formulaire médical peut être sanctionné. Votre assurance santé peut refuser toute indemnisation si elle prouve que vous aviez connaissance du risque, sans lui en avoir fait part. Cette exigence supplémentaire de la part des assurances santé est liée à leur nécessité de générer du bénéfice.

Les mutuelles

Le Code de la mutualité régit les mutuelles dirigées par une assemblée générale et un conseil d'administration, élus par les adhérents. La mutuelle santé est financée grâce aux cotisations de ses membres. Ces dernières sont mutualisées, puis redistribuées en fonction des besoins de chacun en matière de santé.

Bon à savoir : Les valeurs d'une « mutuelle santé » la différencient d'une société d'assurance santé.
Dans une mutuelle, les risques sont mutualisés : il existe une vraie solidarité entre les adhérents. L'objectif d'une mutuelle santé est uniquement de garantir l'équilibre de ses comptes. La somme des cotisations de la mutuelle doit couvrir l'ensemble des dépenses de santé des adhérents, sur une année. C'est pourquoi une mutuelle complémentaire ne fait pas de profits. Tous les bénéfices sont réinvestis pour les adhérents, contrairement à une assurance santé.

Les institutions de prévoyance

Il s'agit d'organismes d'assurance paritaires, à but non lucratif. À la différence des mutuelles ou des sociétés d'assurance santé, ils relèvent du Code de la Sécurité sociale. Ils sont administrés par des membres adhérents et participants, en tenant compte des répercussions sociales et environnementales de leur activité.

Les institutions de prévoyance proposent des garanties complémentaires aux prestations de l'Assurance Maladie :

• Indemnités journalières si vous êtes en incapacité de travail ;
• Rentes si vous êtes en situation d'invalidité ;
• Rentes et capitaux versés aux ayants droit en cas de décès de l'assuré pour soutenir les conjoints survivants et éduquer les enfants ;
• Remboursements de dépenses de soins en santé ;
• Rentes si vous êtes dépendant ou à la retraite.

Du fait de leur non-lucrativité, les institutions de prévoyance n'ont aucun actionnaire à rémunérer. En France, plus de 50 % d'entre elles font partie de groupes de protection sociale (GPS) à gouvernance paritaire. Ils regroupent :

• Des institutions de retraite complémentaire (articles L.922-1 à L.922-3 du Code de la Sécurité sociale) ;
• Des institutions de prévoyance ;
• Des mutuelles ;
• Des sociétés d'assurance mutuelle (articles L.322-26-1 à L.322-26-9 du Code des assurances) ;
• Des sociétés d'assurance ou de gestion d'épargne salariale.

Les impacts sur l'assuré

Nous avons pu mettre en lumière les différences fondamentales entre une mutuelle santé, une assurance santé et une institution de prévoyance.

Mais, au final, cela vous impacte-t-il ? Concrètement, hormis le fait de remplir un questionnaire de santé pour la souscription d'une complémentaire auprès d'une société d'assurance, cela n'a pas d'incidence sur vos remboursements.

Les différences entre la société d'assurance santé, gérée par un assureur privé, la mutuelle, administrée par un assureur mutualiste, et l'institution de prévoyance en résumé :

• Pas de questionnaire de santé pour la mutuelle santé ;
• La mutuelle santé est une structure à but non lucratif ;
• La mutuelle est régie par le Code de la mutualité, la société d'assurance santé par le Code des assurances, l'institution de prévoyance par le Code de la Sécurité sociale ;
• Les adhérents de la mutuelle santé ont un pouvoir de décision.

Quels points communs entre mutuelle santé, assurance santé et institution de prévoyance?

Une autorité de contrôle identique

Les 3 types d'organismes sont surveillés par l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, l'ACPR. Il s'agit d'une institution administrative totalement indépendante. Elle est chargée de contrôler leur capacité à tenir les engagements contractés à l'égard des assurés ou adhérents.

Un même niveau de remboursement

Mutuelle santé et assurance santé remboursent les assurés à la hauteur du contrat souscrit pour :

• Les actes médicaux classiques ;
• La chirurgie ;
• Les médicaments voire les médecines douces ;
• Le sevrage tabagique ;
• La contraception, etc.

Peu importe la structure auprès de laquelle vous vous assurez, vous bénéficiez d'une complémentaire santé. Elle vient, comme son nom l'indique, en complément de la Sécurité sociale ou Assurance Maladie.

Une protection similaire de l'assuré

Mutuelle, assurance santé ou institution de prévoyance: aucune d'entre elles ne protège mieux que l'autre. Leur objectif est le même : prendre en charge les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale.

Parmi elles, nous retrouvons :

• Les dépassements d'honoraires ;
• Les cures thermales refusées par l'Assurance Maladie ;
• La chambre particulière ou individuelle à l'hôpital ;
• Les traitements homéopathiques, à partir du 1^er janvier 2021.