L’indemnisation de l’assurance dépendance

Le fonctionnement de l'assurance dépendance

Ce contrat de prévoyance vise à obtenir une rente en cas de perte d'autonomie. Si certaines aides à l'image de l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) accompagnent financièrement les seniors, la dépendance a un coût. Au-delà de ressources parfois insuffisantes, les personnes en perte d'autonomie ont besoin de réaliser des travaux d'adaptation de leur domicile pour rendre le logement plus accessible et plus sécurisé. Grâce à la rente de l'assurance dépendance, vous anticipez mieux la perte d'autonomie et pouvez obtenir un complément de ressources selon les garanties du contrat souscrit. Cette rente est versée jusqu'au décès de l'assuré.

La souscription d'une assurance dépendance peut se faire auprès de n'importe quel assureur proposant ce contrat de prévoyance. Le choix se fera selon le tarif, les garanties et le montant de la rente espérée. Certains contrats prévoient le versement d'un capital, comparez les offres du marché pour mieux vous projeter. Il est même possible d'envisager le versement d'un capital au moment de la perte d'autonomie pour faire face aux premiers frais, puis d'une rente viagère.

Les prestations des contrats de dépendance

Tous les contrats d'assurance dépendance ne se valent pas. Ils n'offrent pas tous les mêmes prestations, c'est un point à comparer avant toute souscription.

Dans un premier temps, l'assurance dépendance peut assurer une prise en charge pour une dépendance partielle ou totale.

Ensuite, selon les contrats, au-delà du versement de la rente, il est possible d'envisager des garanties complémentaires :

• Le capital immédiat pour assumer les premières dépenses liées à l'adaptation du logement.
• Le capital « fracture » si l'assuré est victime d'un accident engendrant une fracture, et par conséquent une perte d'autonomie a minima
• Le capital « décès » versé aux bénéficiaires désignés à la signature du contrat en cas de décès de l'assuré.
• Le capital « remboursement des cotisations » permettant aux bénéficiaires du contrat d'obtenir le versement d'une partie des cotisations en cas de décès.
• L'aide pour la recherche d'un établissement spécialisé.
• L'accompagnement administratif, juridique et social.
• Le soutien psychologique pour les aidants familiaux.
• La livraison de médicaments et de repas à domicile.
• La garde des animaux domestiques si vous devez être hospitalisé.
• L'aide-ménagère.

Comment faire jouer son assurance dépendance ?

Vous êtes en perte d'autonomie ? Vérifiez tout d'abord si l'assurance dépendance souscrite prend en charge la dépendance partielle et totale, ou uniquement la dépendance totale.

Ensuite, faites une déclaration à votre assureur. Celui-ci va devoir vérifier votre niveau de perte d'autonomie. En fonction des évaluations réalisées, il va estimer si votre degré de dépendance correspond aux garanties souscrites et si votre contrat de prévoyance vous permet d'obtenir votre rente viagère.

Votre assureur vous adresse un formulaire à remplir, il devra également être complété par un médecin, généralement votre médecin traitant. Certaines pièces administratives et médicales peuvent vous être demandées. Le médecin-conseil est en droit de demander à l'assureur de diligenter une expertise médicale. L'assureur statuera selon les conclusions du médecin-conseil.

Évaluation du degré de dépendance

Pour évaluer le niveau de dépendance et définir si les garanties peuvent s'appliquer, différentes grilles d'évaluation sont utilisées, notamment :

• La grille AVQ.
• La grille AGGIR.

La grille AVQ (actes de la vie quotidienne)

Elle recense quatre à six actes de la vie quotidienne :

• Se laver.
• S'alimenter.
• S'habiller.
• Se déplacer.
• Aller aux toilettes.
• Se lever et se coucher.

L'assureur peut reconnaître une dépendance partielle si vous pouvez réaliser seulement trois AVQ et une dépendance totale si vous êtes en mesure de réaliser uniquement deux AVQ. Attention, chaque acte peut être décomposé en sous-actes. Par exemple, l'alimentation peut se décomposer en capacité à découper les aliments, à servir un verre, à porter les aliments à la bouche, etc.

La grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources)

Avec cette grille utilisée pour l'attribution de l'aide personnalisée d'autonomie (APA) ou pour intégrer un EHPAD, l'assureur recense dix activités corporelles et sept activités domestiques.

Les activités corporelles sont les suivantes :

• Cohérence.
• Orientation.
• Toilette.
• Habillage.
• Alimentation.
• Élimination urinaire et fécale.
• Transferts.
• Déplacements dans le logement.
• Déplacements à l'extérieur.
• Capacité à alerter en cas de problème.

Les activités domestiques sont les suivantes :

• Gestion.
• Cuisine.
• Ménage.
• Transports.
• Achats.
• Suivi d'un traitement médicamenteux.
• Activités.

Comme pour la grille AVQ, une activité peut être décomposée.

La capacité ou non à réaliser ces actions va déterminer le niveau de dépendance. Selon la grille AGGIR, il existe six niveaux de dépendance.

Un assureur déterminera une dépendance partielle pour les assurés classés GIR 3 ou 4. Pour la dépendance totale, il faut être classé GIR 1 ou 2.

Calcul de la rente dépendance

Le calcul du montant de la rente est défini de deux manières :

• Le montant déterminé à la signature du contrat. Lorsque vous souscrivez votre contrat d'assurance dépendance, vous choisissez le montant de votre rente. Ce montant peut atteindre entre 300 et 4 000 euros par mois (un montant variable selon les offres des assureurs). Naturellement, plus vous optez pour une rente viagère élevée, plus le montant des cotisations est important.
• Le niveau de dépendance. Votre contrat peut prévoir le versement d'une rente partielle pour une dépendance partielle ou une rente à 100 % pour une perte totale d'autonomie. Les grilles précitées permettent à l'assureur de définir le niveau de dépendance et ainsi le montant de la rente viagère.

Versement de la rente dépendance

Le versement de la rente de l'assurance dépendance est mensuel. Il s'agit d'une rente viagère versée jusqu'au décès de l'assuré.

Cette rente peut être accompagnée, comme évoqué précédemment, d'un capital selon les garanties et options souscrites.

Cumul APA et assurance dépendance

L'allocation personnalisée d'autonomie est une aide de l'État.

Elle est versée aux seniors de plus de 60 ans classés de GIR 1 à 4. En 2024, le montant maximal est le suivant :

• GIR 1 : 1 955,60 € par mois.
• GIR 2 : 1 581,44 € par mois.
• GIR 3 : 1 143,09 € par mois.
• GIR 4 : 762,87 € par mois.

L'APA n'est pas compatible avec toutes les aides. En revanche, elle peut tout à fait se cumuler avec des contrats d'assurance individuels. Aussi, toucher l'APA n'empêche pas de bénéficier d'un contrat d'assurance dépendance et ainsi d'obtenir des revenus plus élevés pour faire face à la perte d'autonomie.

Cependant, les assureurs déterminent librement la manière dont ils évaluent la dépendance. De fait, être bénéficiaire de l'APA ne signifie pas automatiquement que votre rente viagère sera versée dans le cadre de votre contrat de prévoyance.

Les éléments impactant le versement de la rente viagère

Même avec la souscription d'une assurance dépendance et en étant reconnue en dépendance partielle ou totale, la rente ne sera pas forcément versée immédiatement. Lisez bien les conditions générales de votre contrat de prévoyance pour connaître les conditions de versement. Les points d'attention sont les suivants :

• Le délai de carence : un délai de carence s'applique au moment de la souscription du contrat. Il s'agit d'un délai durant lequel les garanties ne s'appliquent pas, sauf pour une dépendance liée à un accident postérieur à la souscription.
• La franchise : votre contrat d'assurance dépendance peut prévoir une franchise, à savoir un degré de dépendance en dessous duquel l'assurance n'interviendra pas.
• Le délai de franchise : il correspond à la période à partir de la reconnaissance de la perte d'autonomie durant laquelle l'assureur ne procède pas à l'indemnisation. En clair, avec un délai de franchise, vous n'êtes pas indemnisé immédiatement suite à la perte d'autonomie.