Sommaire
- . Qu'est-ce que la complémentaire santé obligatoire en entreprise ?
- . Quelles sont les obligations de l'employeur en matière de complémentaire santé ?
- . Comment mettre en place la mutuelle santé d'entreprise ?
- . Que risque un employeur en cas de non-respect des obligations en matière de complémentaire santé collective ?
Qu'est-ce que la complémentaire santé obligatoire en entreprise ?
Une mutuelle santé d'entreprise permet aux collaborateurs de réduire le reste à charge sur leurs dépenses de santé. En effet, la plupart de leurs soins ne sont pas remboursés en totalité par la Sécurité sociale. S'ils se rendent régulièrement chez le médecin, le dentiste, l'opticien ou à l'hôpital, leurs frais peuvent vite grimper. D'où l'importance d'être couvert par une complémentaire santé.
À la différence des mutuelles individuelles, les mutuelles d'entreprise sont des contrats collectifs. Ils protègent l'ensemble des employés et dirigeants d'une organisation. Les garanties santé sont parfaitement adaptées aux particularités de l'entreprise et/ou à son secteur d'activité.
Si l'employeur est contraint de proposer une mutuelle d'entreprise, l'employé peut la refuser dans certains cas. La dispense d'adhésion est possible si :
- vous êtes apprenti, en CDD ou en contrat de mission (selon la durée du contrat et si le régime de couverture santé de l'entreprise le prévoit) ;
- vous êtes salarié à temps partiel ou apprenti et votre cotisation excède 10 % de votre salaire ;
- vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (C2S) ;
- vous êtes ayant-droit d'une mutuelle santé obligatoire de votre conjoint(e) ;
- vous êtes déjà couvert par un contrat de complémentaire santé à titre individuel ;
- la mutuelle d'entreprise obligatoire a été mise en place par décision unilatérale de l'employeur (DUE).
Renseignez-vous auprès de votre employeur afin de savoir si vous avez la possibilité d'être dispensé d'adhérer à cette mutuelle.
Quelles sont les obligations de l'employeur en matière de complémentaire santé ?
L'employeur doit respecter trois règles importantes concernant la couverture santé collective.
La participation financière de l'employeur
D'une part, l'employeur est contraint de cotiser a minima à hauteur de 50 % pour la complémentaire santé obligatoire de ses salariés. Cette obligation s'applique quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise. S'il s'agit d'une obligation plancher, l'employeur est ensuite libre de cotiser jusqu'à 100 % selon ses possibilités.
Prenons un exemple avec une cotisation de 80 €. L'employeur règle 40 € (la moitié de la prime). De son côté, le salarié règle 40 € (l'autre moitié de la prime).
La participation financière de l'employeur est exonérée de charges sociales. Cette exonération est plafonnée à 6 % du plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS) + 1,5 % de la rémunération brute annuelle. Le montant global ne doit pas excéder 12 % du PASS. En 2023, il s'élève à 43 992 €. La part de cotisation prise en charge par l'employeur est aussi déductible du résultat fiscal de l'organisation. Toutefois, elle reste assujettie à :
- La CSG et la CRDS à hauteur de 8 % ;
- Une cotisation de 8 % au titre du forfait social (sauf dans les entreprises de moins de 11 salariés.
Du côté du salarié, la part de cotisation à sa charge est déductible de son revenu imposable, dans la limite de 5 % du PASS + 2 % de la rémunération brute annuelle. Le montant global ne doit pas dépasser 16 % du PASS. La déduction est appliquée de façon automatique par l'employeur sur son bulletin de salaire. La part de cotisation à la charge de l'employeur n'est, quant à elle, pas déductible.
Bon à savoir : Quelle prise en charge de la complémentaire santé dans la fonction publique ?
Dans la fonction publique d'État, votre administration employeur prend en charge 15 € par mois des cotisations à votre mutuelle santé. Dès le 1er janvier 2025, vos primes seront remboursées à hauteur de 50 %. Dans la fonction publique territoriale comme dans la fonction publique hospitalière (à partir du 1er janvier 2026), votre collectivité employeur participe partiellement (complémentaire santé individuelle) aux cotisations ou propose un contrat collectif à adhésion obligatoire.
Le panier de soins minimal
D'autre part, l'employeur doit s'engager à proposer un panier de soins minimal. Celui-ci doit contenir les garanties suivantes :
- remboursement du ticket modérateur sur les consultations et prestations remboursées par la Sécurité sociale ;
- remboursement de la totalité du forfait journalier, soit 20 € par jour en hôpital et clinique et 15 € par jour dans un service psychiatrique ;
- remboursement des frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale ;
- remboursement des frais d'optique tous les 2 ans sans changement de correction à hauteur de 100 € pour les verres simples et 150 € pour les verres complexes, monture comprise.
Si le panier de soins minimal ne vous convient pas, vous avez tout à fait la possibilité de souscrire un renfort. Cela permet de bénéficier de remboursements plus importants. Toutefois, notez que l'employeur, en matière de santé obligatoire, n'est contraint de cotiser que sur le panier de soins minimal. Si vous prenez un renfort, vous devrez régler intégralement les cotisations de celui-ci.
L'employeur est libre de choisir la compagnie d'assurances auprès de laquelle il souscrit un contrat de complémentaire santé obligatoire. Toutefois, les partenaires sociaux de l'entreprise peuvent lui recommander un organisme.
La mutuelle d'entreprise obligatoire peut être un contrat responsable. Si votre employeur a souscrit ce type de complémentaire, vos frais de santé sont remboursés de la façon suivante :
| Soins< | Prise en charge obligatoire | Prise en charge exclue | |
|---|---|---|---|
| Honoraires du médecin généraliste ou spécialiste | Ticket modérateur (part des frais restant à payer après remboursement de la Sécurité sociale et avant déduction des participations forfaitaires) |
|
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| Médicaments | À service médical rendu (SMR) majeur (pris en charge à 65 %) | Ticket modérateur | Franchise de 0,50 € par boîte, flacon ou autre unité de conditionnement de médicaments (plafonnée à 50 € par an) |
| À service médical rendu (SMR) modéré et faible (pris en charge à 30 % et 15 %) | Absence d'obligation de remboursement | ||
| Homéopathie | Absence d'obligation de remboursement | ||
| Hospitalisation |
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| Optique | Ticket modérateur | ||
| Dentaire | Ticket modérateur | ||
| Cure thermale | Absence d'obligation de remboursement | ||
Le versement santé
Les salariés dispensés d'adhérer à la mutuelle santé d'entreprise ont la possibilité de demander à bénéficier du versement santé. Ce dernier est entièrement financé par l'employeur. Le montant des versements santé est déterminé tous les mois en se basant sur un montant de référence. Un coefficient lui est ensuite appliqué.
Le montant de référence correspond à la participation mensuelle de l'entreprise au financement de la complémentaire santé collective de la catégorie à laquelle est rattaché le collaborateur en question. Elle prend en considération, si nécessaire, sa rémunération.
S'il n'est pas possible de calculer la contribution pour la catégorie de l'employé, le montant de référence est établi à 16,34 €. Le coefficient applicable est de :
- 105 % pour les collaborateurs en contrat à durée indéterminée (CDI) ;
- 125 % pour les collaborateurs en contrat à durée déterminée (CDD) ou en contrat de mission.
Exemple concret : Un employeur verse une participation de 60 € pour les collaborateurs d'une même catégorie. Pour un employé en CDI de cette catégorie, travaillant 50 heures chaque mois, le calcul du montant de référence est le suivant : 60 € x (50 h/151,67 h) = 19,78 €. Après application du coefficient de 105 %, le montant du versement santé s'élève à 20,77 € (19,78 € x 105 %).
L'employeur profite d'une exonération de cotisations sociales sur les versements santé. Comme pour sa participation financière aux cotisations des salariés, il est tout de même redevable de la CSG-CRDS et du forfait social, si l'entreprise compte plus de 11 employés.
Comment mettre en place la mutuelle santé d'entreprise ?
Tout d'abord, l'employeur doit examiner la convention collective ou l'accord de branche auquel l'entreprise est soumise. En effet, un régime de complémentaire santé peut lui être imposé. En l'absence de dispositions collectives, il est possible de trouver une entente en négociant un accord collectif au sein de l'organisation entre :
- L'employeur ;
- Les représentants du personnel.
Les négociations n'aboutissent pas entre les deux parties ? L'effectif de l'entreprise est inférieur à 50 employés ? Dans ce cas, la mutuelle d'entreprise est mise en place par décision unilatérale de l'employeur (DUE). Un document mentionne alors les détails du contrat choisi : nom de l'organisme, garanties, montant des cotisations, etc.
Que risque un employeur en cas de non-respect des obligations en matière de complémentaire santé collective ?
Les risques varient selon la nature de la faute commise par l'employeur.
L'employeur n'a pas souscrit de mutuelle santé d'entreprise
Le texte de loi ayant institué l'obligation de proposer une mutuelle santé d'entreprise à tous ses salariés ne prévoit aucune sanction. Toutefois, si l'entreprise ne la respecte pas, les collaborateurs ont la possibilité de l'attaquer aux Prud'hommes dans l'objectif de :
- Requérir la mise en place d'une complémentaire santé collective ;
- Solliciter un dédommagement en cas de frais médicaux élevés ;
- Faire valoir, lors du départ de l'entreprise, leur droit de profiter d'une mutuelle santé au moment où ils étaient en poste pour bénéficier de la portabilité pendant leur période de chômage. Ils peuvent obtenir un dédommagement.
Le contrat de complémentaire santé mis en place n'est pas conforme
Pour être éligible aux avantages sociaux et fiscaux, l'employeur est tenu de souscrire un contrat collectif :
- Responsable ;
- Obligatoire ;
- Identique pour la totalité des collaborateurs d'une même catégorie.
Si la mutuelle santé d'entreprise ne satisfait pas ces conditions, l'employeur doit intégrer sa participation financière dans l'assiette des cotisations sociales. Dans le cas contraire, il risque un redressement de l'URSSAF s'il se fait contrôler. Autre conséquence, les contributions des employés ne sont pas déductibles de leur revenu imposable global.
La participation financière de l'employeur est insuffisante
Tout employeur privé est obligé de prendre en charge au minimum 50 % de la prime d'assurance santé. S'il ne le fait pas, il encourt des sanctions de l'inspection du travail, mais aussi du juge prud'homal, si un contentieux surgit.
Les garanties de la mutuelle d'entreprise obligatoire ne sont pas suffisantes
La complémentaire santé d'entreprise doit respecter un panier de soins minimum ou socle de garanties minimales, fixé par la loi. Si l'employeur y déroge, les collaborateurs peuvent engager une action aux prud'hommes contre lui.
